nafweb.no

Nafweb.no

Reidar Kvåle
Oppussing, rehabilitering
eller nybygg?
Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet har teke initiativet til endring av struktur og innhald i spesialistutdanninga for medisinske
spesialitetar, og no arbeider ei tverregional prosjektgruppe med dette. Sjå www.lis-utdanning.info for bakgrunn/historikk. Frå 2015 har det gått
fort i svingane, og rammeverket og det teoretiske innhaldet skal vere ferdig allereie hausten 2016.
Turnusomgrepet forsvinn, og heiter snart Del 1. Del 2 er felles plattformer for ein del fag (blant anna innan kirurgi og indremedisin), medan Del 3 er unik for kvar spesialitet. Vår spesialitet vil berre innehalde Del 1 og Del 3. Tenestetid og gruppeinndeling av sjukehus forsvinn. No er det læringsmål, læringsaktivitetar, vurdering av kompetanse og meir fleksibilitet som gjeld.
Legeforeningen sine oppgåver i ny spesialitetsstruktur blir å kome med «Innspill til læringsmål og læringsaktiviteter» og å «Kvalitetsvurdere utdanningssteder» (brev frå Helsedirektoratet 17.12.15). Direktoratet skal sjølv avgjere læringsmåla, tilrå læringsaktivitetar og godkjenne utdanningsstader og spesialistar.
Dei fire (arme) regionale helseforetaka med tilhøyrande utdanningssenter får ansvaret for sjølve utdanningsløpa for 45 spesialitetar, med alt det inneber av samordning, utdanningsplanar, avtalar, stillingar, praksis og læringsaktivitetar. Det litt pussige for meg oppi dette er at universiteta, med sine digitale verkty og all sin utdanningskompetanse, ikkje er tiltenkte noka formell rolle.
Det er truleg ikkje anestesispesialiteten helsestyresmaktene ynskjer mest omlegging av, men Naf vil vere svært tydelege når det gjeld innhald i vår «nye» spesialitet. Styret i Naf har hatt møte med spesialitetskomiteen, og vi har delt arbeidet med læringsmåla inn i grupper tilsvarande dei fire søylene, der kvar gruppe har to medlemmer frå/utpeika av spesialitetskomiteen og to medlemmer frå/utpeika av Naf-styret. Desse gruppene er i kontakt med fagmiljøa. Spesialitetskomiteen (House of Commons) har også hatt møte med Spesialitetsrådet (House of Lords).
Vi er opne for at spesialistutdanninga skal endrast, og at det finst fleire (nye) vegar til kunnskap og kompetanse. Vi må likevel ta vare på det som har vore godt i gammal ordning, og tilpasse det nye slik at resultatet totalt sett ikkje blir ei forringing. Altså ei grundig og god oppussing. For Naf gjeld desse hovudprinsippa:• Regelverket må vere nasjonalt – alle spesialistar skal ha tilnærma same grunnkompetanse • Total spesialiseringstid skal ikkje forkortast • Vi må ha konkrete tal på dei fleste av læringsaktivitetane for å dokumentere oppnådde læringsmål krav om sideutdanning i indremedisin eller pediatri må vidareførast • Obligatoriske kurs med eksamen må framleis vere ein viktig del av utdanninga "The cost of a range of appropriate courses and training activities is much less than the cost of incompetence." – Robin Hoyle. NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening

Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening INNHOLD Vol 29; 2016, nr 2 NAForum er et uavhengig tidsskrift. Meninger og holdninger avspeiler ikke nødvendigvis den offisielle holdning til styret i NAF eller Dnlf. Signerte artikler står for forfatterenes egen regning. Kopiering av artikler kan tillates etter kontakt med ansvarlig redaktør og oppgivelse av kilde.
STYRETS SAMMENSETNING 2016-2018
2 Lederen har ordet
33 Perioperativ medisin -
Reidar Kvåle anestesiologens nye fremtid?
Svein Erik Gisvold Redaktøren har ordet
Nestleder
Anne Berit Guttormsen Ei viktig påminning: Arteriell
gassemboli ved bruk av arteriekran og
[email protected] Nye spesialistregler - nye muligheter?
Kontakt for Akuttutvalget Gunnhild Holmaas NAF styrets hjørne
Kasserer
St Olavs Hospital, Trondheim Høstmøtet: Velkommen til Trondheim!
[email protected] 9 "Educating the mind without educating
Kontakt mot Utvalg for Kvalitet Abstrakt og frie foredrag - delta
the heart is no education at all"
og bidra under årets høstmøte
Sekretær
43 Usikker på fastestatus?
Universitetssykehuset Nord Norge 10 Barn med hevelse i underekstremitet
[email protected] etter urologisk kirurgi
Kontakt for Intensivutvalget 48 Det historiske Vietnam
Høstmøtesekretær Camilla Christin Bråthen
Sykehuset Innlandet Divisjon 13 Praktiske forhold rundt
[email protected] transfusjoner og blodprodukter
Kontakt for Forskningsutvalget Anders Holtan Medlemssekretær Wenche Bakken Børke
15 Når blodet svikter
OUS Rikshospitalet Geir Strandenes, Christopher K. [email protected] Bjerkvig, Theodor K. Fosse Kontakt for Anestesiutvalget Styremedlem
19 Kjernejournal - et nasjonalt
Finnmarkssykehuset varslingssystem for viktig informasjon
Lene Ekren Kvavik [email protected] Kontakt for Smerteutvalget 22 Ny nasjonal standard for
registrering av kritisk informasjon
25 Reisebrev: Reiser med
de store kontrastene
Marius Filtvedt Akuttjournalen Arena AS 31 Norsk akuttmedisinsk
studentforum 2016
Julie Rydningen Engeseth
Forside foto
Illustrasjon: Tor-Arne Hegvik
NAForum på internett
nr 1-16 25. februar nr 3-16 8. september nr 4-16 17. november
Bli medlem i NAF
NAF er en fagmedisinsk forening under Den Norske Legeforening (DNLF). Du må være medlem av DNLF for å kunne være medlem av NAF. Spesialister i anestesiolgi er automatisk medlemmer av NAF. LIS må melde seg inn. Meld deg inn via www.nafweb.no. NAF vil gjerne ha deg som medlem! Medlemsfordeler: NAForum 4 ganger i året.
Automatisk medlemskap i SSAI, Acta Anaesthesio- logica, 10 nummer i året, Høstmøtet til redusert pris. Som medlem kan du også delta på "de nordiske utdannelsene" i Intensivmedisin, Smerte, Obstetrisk anestesi, Akuttmedisin og Barneanestesi og intensiv- medisin (se www.ssai.info) Kontingent til DNLF: Spesialister: kr 7 315.
Medlemmer uten spesialistgodkjenning: kr 6 480 < 3 år etter avlagt embetseksamen: kr 5 480 Bosatt i utlandet: kr 3 655 Studenter: kr 570 NAForum, Vol 29; 2016, nr 2

Fast Flow høyvolum væskevarmer med integrert luftdetektor H-1200 væskevarmer fra Smiths Medical som brukes ved behov for rask infusjon av varme væsker som f.eks. ved store traumer, operasjoner med fare for stort blodtap ol. Kan gi opp til 1400 ml/min.
2 overtrykkskammer.
Alarmerer både med lyd og lys ved: - for høy temperatur - feilplassert Infusjonssett - luft i infusjonssett - for lite væske i beholderen Maksimal flowrate: 1400 ml/min.
Dimensjoner: Totalhøyde 170 cm, B 51 cm, D 51 cm.
Vekt: 27,7 kg.
Kontakt oss for mer informasjon:
Alere AS, Pb 93 Kjelsås, 0411 Oslo l Telefon: 24 05 68 00 l Fax: 24 05 67 80
e-post: [email protected] l Nettbutikk: webshop.no.alere.com
2015 Alere. Med enerett. Alere logoen og Alere er varemerker for Alere gruppen med selskaper. Andre varemerker som er nevnt er varemerker som tilhører sine respektive eiere.
2015 NO 1-1 side Annonse.indd 26

Anne Berit Guttormsen
"The single biggest problem in communication is the illusion that it has taken place." ― George Bernard Shaw, Leadership Skills for Managers Ikke sint, bare veldig, veldig skuffet.
Dette handler litt om å engasjere seg. For flere måneder siden annonserte jeg både på FB og på NAFweb at jeg hadde planer om å ha et kasuistikknummer nå i sommer- en kasuistikk har jeg fått, en eneste en. Hva er dette her? Det er jo pasienter vi jobber med nesten alle sammen. Kasuistikker er lærerike og morsomme å skrive. Har vi ikke tid? Drukner vi i daglige gjøremål, undervisning og dess like? Hvor er engasjementet, lysten til å dele, lysten til å lære bort? Forresten, For noen uker siden tikket det inn en epost som gjorde at jeg tente på alle plugger- jeg har jo kort lunte og skyter ofte fra hoften. Det er således ingen som er i tvil om hva jeg mener og hvilke intensjoner jeg har.
Via leder i NAF fikk jeg følgende kommentar på epost fra en «bladmann» jeg overhodet ikke vet hvem er – saken var den at han hadde møtt et par anestesileger på ski og de tre hadde kommet i prat. I og for seg er det kanskje et komplement at noen diskuterer NAForum på skitur.
Se her hva han skriver, ikke til meg, men til lederen i foreningen: «De mente begge at NAForum burde forbedres layoutmessig. De syntes layouten var slapp og kjente til noen av de bladene vi jobber med. Vi har nå sett på bladet og må si oss ubetinget enige. Blader vi har overtatt og utviklet til det bedre; både kvalitetesmessig, økonomisk og faglig.» «Bladmannen» fikk selvfølgelig svar på tiltale – for slik kommunikasjon er da kontraproduktiv. Jeg ringte ham jeg og vi hadde en god diskusjon- han har en del poeng og det NAForum nå lider under er at annonsetillgangen er svært liten og det må det gjøres noe med. Layouten kan sikkert også sprites opp men det det haster å gjøre noe med er annonsetilgangen. Hva med dere to anestesileger – når har dere tenkt å bidra for fellesskapet – når hadde dere tenkt å sende meg et reflektert forslag i forhold til forbedring? I just ask! 23. mai 2016 NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 Nye spesialistregler
– nye muligheter?
Helsedirektoratet fikk i brev av 4.5.2011 fra Helse- og har gjennomført revisjon av sjekklisten i 2015, men den er fortsatt omsorgsdepartementet i oppdrag å foreta en gjennomgang av ikke ferdigbehandlet i Hdir. Nye læringsmål for spesialistutdanningen spesialitetsstruktur for leger med tanke på at den skal gjenspeile i anestesiologi tar utgangspunkt i den reviderte sjekklista og framtidige behov for spesialistkompetanse hos leger ( http:// eksisterende målbeskrivelse. Vurdering av danske, svenske og lis-utdanning.info/. I nov 2014 kom rapporten om «Fremtidens europeiske målbeskrivelser ligger også til grunn i arbeidet. Vi ser at vi har et godt utgangspunkt for utarbeidelse av nye læringsmål og legers-spesialitetsstruktur-og-innhold-IS-2079-3.pdf). Hensikten er å etablere en spesialitetsstruktur som møter fremtidige behov og som Etter flere avdelingsbesøk ser spesialitetskomiteen at det tar hensyn til demografi, medisinsk faglig og teknologisk utvikling, er «flaskehalser» for å få gjennomført alle prosedyrene. ivaretakelse av gode pasientforløp og samhandling, endring i pasient- Tilbakemeldingene vi har fått fra dere både gjennom avdelingsbesøk, legerollen, høyere kvalitet i helsetjenesten med oppdatert innhold SERUS rapporter og direkte henvendelser er viktige. Anestesifaget i utdanningen, krav til oppdatering av den enkeltes kompetanse, er i stadig utvikling, og som fagpersoner må vi bl.a. forholde oss kvalitetssikring av utdanningen på individ- og system-nivå og til endringer i kirurgiske prosedyrer som igjen får konsekvenser effektivisering av utdanningsløpet. Helsedirektoratets målsetting for anestesimetoder. Spesialisert smertebehandling er et sentralt er likeså å etablere en spesialitetsstruktur som motvirker tendensen område som har fått mer fokus og medfører behov for styrking av til en stadig sterkere spissing på bekostning av breddekompetanse, utdanningen. Dette gjelder også den akuttmedisinske søylen, noe med påfølgende oppsplitting og fragmentering av tjenestene. SKA også vil arbeide videre med. Intensivmedisin er et fagfelt i Helsedirektoratet mener at den største gevinsten for sykehusene er utvikling, hvor ultralyd utført av anestesileger gjennom en årrekke har nedkortingen av spesialistutdanningen som en følge av flere av de gjort seg mer gjeldende. Krav til kompetanse innenfor etablerte mål og prosedyrer, men også nye læringsmål er altså det vi jobber med nå.
Omstruktureringen vil gjelde alle spesialiteter, likeså I arbeidet med nye læringsmål er ønske om effektivisering av anestesiutdanningen med våre fire fagmedisinske søyler. tidsaspektet problematisert. SKA er utelukkende opptatt av at Spesialitetskomiteene som sakkyndig organ har fått delegert anestesiutdanningen skal ha det beste læringsmessige utbyttet. Selv oppgaven med å revidere spesialistreglene. Med helsemyndighetenes om gruppeføringene av utdanningsavdelinger forsvinner (Gr. I og omfattende målsettinger som bakteppe er Spesialitetskomiteen i Gr. II sykehus), ønsker vi å lage læringsmål som sikrer at Lis må anestesiologi (SKA) i gang med utforming av nye spesialistregler i utføre en del av tjenesten ved et Universitetssykehus/Regionsykehus. anestesiologi. Vårt mål er at de nye reglene skal være godt forankret Dette er ikke et kompromiss. Klinisk praksis under supervisjon i fagmiljøet. Vi er glade for at Naf deltar i det viktige arbeidet. og med veiledning, er hjørnesteinen i utdanningen. Utdanningen Arbeidsgrupper bestående av medlemmer fra SKA og NAFs er startstedet for gradvis progresjon i faget for å fylle rollen som underutvalg utformer nå spesifikke læringsmål innenfor hver fagsøyle anestesiologisk ekspert og profesjonell, medisinsk faglig leder og og skisserer hvordan disse bør gjennomføres. akademiker. Progresjon i utdanningen krever tid på operasjonsstuer, i intensivavdelingen, i vaktarbeid, til fordypning, forskning og Vi har fått svært korte frister og et stort stykke arbeid skal kvalitetsarbeid og til utdanningsarbeid.
gjennomføres før de nye reglene skal ut på høring 1. oktober 2016. I henhold til Helsedirektoratets plan skal de nye spesialistreglene Spesialitetskomiteen ønsker fortsatt at spesialiteten skal ha en implementeres fra sommeren 2017 (oppstart Del 1 av utdanningen, viss bredde. Indremedisin eller pediatri har inngått som en del lik dagens turnustjeneste). Det vil komme overgangsordninger, men av hovedutdanningen vår. Vi ser at det er nyttig i vårt arbeid som foreløpig er det ikke klart hvordan disse ordningene vil være. SKA spesialist å ha erfaring fra flere fagområder, særlig pediatri og/eller NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening

Medlemmene i Spesialitetskomiteen
Alf Kristoffer Ødegaard Christina Dahl Solberg Lasse Grønningsæter Torgeir Folkestad Øyvind Thomassen indremedisin. Det er etablert kontakt for å ta inn læringsmål fra Fortsatt vil SKA ha en viktig rolle i evaluering av utdanningen og indremedisin og pediatri i vår utdanning.
utdanningsinstitusjonene. Vi ønsker tilbakemeldinger, innspill og ikke minst svar på det endelige forslaget som sendes ut på høring i oktober Utarbeiding av nye læringsmål og nye læringsaktiviteter gir oss 2016. Vi håper utdanningsavdelingene melder seg på og engasjerer muligheter til å vurdere hvilket kunnskapsnivå vi ønsker at Lis skal seg i denne høringen. Vårt mål er ikke å forandre på det som fungerer ha innfor de ulike læringsmålene. Metoder for evaluering av Lis sine godt, men se på mulighetene til å gjøre utdanningen vår enda bedre.
ferdigheter ser vi også på i dette arbeidet. Prosedyrekrav vil vi fortsatt ha, for å sikre at Lis har tilegnet seg nødvendige ferdigheter. Foreløpig har Legeforeningen ikke gått inn for avsluttende spesialisteksamen. Dette er det delte meninger om. Den obligatoriske kurspakken vår blir lagt merke til av andre spesialiteter. Takk til engasjerte kurslederne som legger ned et stort og godt arbeid. Vi forsøker nå å gjøre justeringer i kursporteføljen innenfor rammene vi er tildelt. De obligatoriske kursene vil fortsatt være viktige for å nå læringsmålene.
I skrivende stund gjenstår det fortsatt et stykke arbeid. Vi ønsker innspill fra fagpersoner i arbeidet. Fagmiljøene skal fortsatt være premissleverandører for innholdet i utdanningen. Arbeidsgiver ønsker effektivisering av pasientbehandling. Kvaliteten på utdanning kan ikke ofres pga stadig høyere arbeidspress i sykehusene. Vi må sikre at helseforetakene tilrettelegger for utdanning på lik linje med pasientbehandling, forskning og pasientopplæring. NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 Det går mot sommer i landet, denne helga ser det ut til å bli plussgrader i hele kongeriket. På dagens morgenmøte ble det oppfordret til å gå en runde i andre etasje for å beundre blomstrende trær fra oversiden – et vakkert syn. I min hage er det Klematisblomstring – man kan sågar være ute og se det! I Nafstyret er det også en blomstrende aktivitet, og vi har hatt en rekke saker til behandling. Det er mange involverte både fra styret, underutvalgene og foreningen for øvrig som deltar i arbeidet med viktige saker for oss alle, og det er skrevet høringsuttalelser og vært møtevirksomhet med stor For å kunne ha en forening med et sterkt faglig fundament er det av stor betydning at medlemmene engasjerer seg og deltar i utvalg, møter og debatter. Naf har seks underutvalg, og til høsten er det valg på disse. Mange av de eksisterende medlemmene har sagt seg villig til å fortsette, men det er behov for nye medlemmer, så det fins muligheter for å bli med. Styret oppfordrer alle til å stille som kandidat til utvalgene, valgkomiteen er i arbeid, meld din interesse til [email protected], si ja om du blir spurt! NAForum trenger jevnlig stoff, og redaktøren er glad for alle som vil og kan bidra til innholdet, om det er noen som har bidrag, send til [email protected]! NAForum er nå også på Fjesbok: https://www.facebook.com/NAForum1 - her er det muligheter for å kommentere og lese! Styret har gjennomført en høring angående prehospitale nødprosedyrer, som oppfølging av sak fra siste årsmøte. Det har vært mange meninger, og vi har skrevet et oppsummerende notat som er tilgjengelig på Nafweb. Styret håper at det kan bli en konsensus om saken etter at det er gjennomført et seminar med de Ny spesialitetsstruktur er en sak hvor styret, spesialitetskomiteen og underutvalgene våre er sterkt engasjert, se Reidar sin leder og innlegg fra spesialitetskomiteen i dette bladet. Dette er en sak som utgår fra helsedirektoratet, og noe alle anestesileger vil møte etter hvert. Styret følger utviklinga. I forbindelse med ny spesialitet i mottaksmedisin har det vært gjort et grundig og godt arbeid, og det sendes en høringsuttalelse i disse dager, høringsuttalelsen kan leses på Nafweb (www.nafweb.no). Anestesiutvalget har snart ferdigstilt arbeidet med ny versjon av standard for anestesi, det planlegges en presentasjon av dette på Høstmøtet, som i år blir arrangert i Trondheim! Programmet finnes allerede på trykk lenger bak i bladet. Styremøtet i april ble avholdt på St Olavs hospital, her fikk vi gjennomgått arbeidet arrangøren hadde gjort, og som man kan se er det et meget godt og interessant program i vente. Påmeldingen vil snarlig bli tilgjengelig – følg med på Nafweb. Styret håper å se så mange av medlemmene som mulig på Sommeren kommer dog først, og vi kan alle glede oss til ferie, hvor det er plass til å lade batterier, få varmen i kroppen og slappe godt av.
Styret ønsker alle en riktig god sommer! På vegne av styret, Skule Mo, kasserer NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening "Educating the mind without
educating the heart is
no education at all."
Annamaria Forsmark
Overlege, St. Olavs Hospital Trondheim
Det var for 13 år siden, og en av mine første vakter som Det gjør meg glad.
turnuslegevikar. Etter 8 lange timer i mottakelsen skulle jeg ta imot min siste pasient før jeg kunne dra hjem.
Men jeg er temmelig trist også. Burde jeg ha gjort mer i går, burde jeg ha handlet raskere, kunne han klart seg uten intubasjon? Jeg står der Jeg åpner døren til rom 8, der ligger han. En eldre herremann, puster bare, alt blir litt uklart og jeg føler meg svimmel. Plutselig merker jeg raskt, cyanotisk på leppene og fingrene. Han prøver å løfte blikket mot en varm hånd på skulderen og en myk stemme i ørene mine: Det er meg men det er vanskelig å holde øynene åpne. Han har ventet lenge, ikke din skyld at mannen er syk sier stemmen. Jeg snur meg. Der står altfor lenge. Jeg forstår raskt at han er dårlig, henger opp væske, vi tar hun, en kollega, og gjentar det igjen: Det er ikke din skyld at han er prøver, starter antibiotika. I dag skjønner jeg at han var marginal, i så syk. Så går hun. Jeg har aldri sett henne før. Hun visste ikke hvem septisk sjokk. Den dagen hadde jeg ikke erfaring nok til å vite at han jeg var, hva jeg het og hvor jeg kom fra men hun visste alt og mer enn var døende. Men jeg ringte til min vakthavende kollega for å fortelle det! Noen ord, og vekten fra skuldrene mine ble løftet og klumpen at det straks kommer opp en syk mann til sengeposten og han må tilse i magen forsvant. Forstod hun hvor mye disse ordene betydde for ham, umiddelbart.
meg? Hvordan kunne hun vite hva jeg følte? Men hun visste det og hun sa akkurat det som jeg trengte å høre. Det var også noe mer, Hun Kom på jobb dagen etter. Satt meg ned for å signere forstod at jeg bryr meg og vil gjøre alt for å redde de alvorlig syke. innkomstjournalene, kommer til den siste, blar i notatene: Min eldre Takket være henne er jeg ikke bundet av frykt og kan bruke alle mine herremann er intubert på intensiven! Herregud, var han så dårlig, ressurser til å handle. tenker jeg og får klump i magen. Burde jeg har gjort mer, burde jeg ha sendt ham direkte til intensiven? Jeg klarer ikke å tenke på journalen, Det skal så lite til… jeg skynder meg til intensivavdelingen. Jeg har aldri vært der før, alt er så skummelt.
Jeg husker det som det var i går, går gjennom hele korridoren, der ligger pasientene i lang rekke, jeg spør ingen og ingen spør meg når jeg går forbi den ene sengen etter den andre. Jeg finner ham til slutt, der ligger ham: Rolig, intubert, leppene er rosa, blodtrykket er i orden. NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 Barn med hevelse
i underekstremitet
etter urologisk kirurgi
Annamaria Forsmark
Overlege, St. Olavs Hospital Trondheim
En syv år gammel tidligere frisk jente gjennomgikk et langvarig urologisk inngrep. Ukomplisert forløp operasjonsdagen, godt smertelindret med caudal epidural. Første postoperative dag klager hun over nummenhetsfølelse og lette smerter i begge underekstremiteter. Hun vil ikke belaste føttene.
Jenta ble operert for dobbelt ureteranlegg med ureterocele puls i a. dorsalis pedis er redusert. Ortoped kontaktes grunnet mistanke og vesicoureteral reflux. Det ble gjort pneumovesikoskopisk om kompartmentsyndrom og pasienten meldes til akutt operasjon. reimplantasjon av høyre ureter. Inngrepet var teknisk vanskelig med Den kliniske mistanken bekreftes med funn av forhøyet trykk på 60 kirurgitid på 4 timer. Leie var beinholdere med underekstremitetene mmHg i fremre- og 50 mmHg i bakre losje. Muskulaturen er svært polstret med gelputer. Det er ikke dokumentert om beina ble flyttett ødematøs, spesielt i proksimale del av bakre losje men er viabel og under inngrepet. Planlagt kirurgi ble gjennomført og anestesien godt sirkulert. Det utføres fasciotomi. En legger ikke epidural for forløpt ukomplisert, jenta våknet med velfungerende caudal lettere å kunne påvise forverring. Jenta har lite smerter postoperativt. CK er initialt 15.000 U/L og faller gradvis i de neste dagene. Diuresen ble monitorert og nyrefunksjon fulgt med tanke på rabdomyolyse og 24 timer postoperativt får jenta parestesier i begge underekstremiteter nyresviktutvikling. Det utføres ytterligere tre sårskift før fasciotomien og har mulig redusert kraft, mest uttalt på venstre side. Vakthavende lukkes og pasienten reiser hjem 7 dager etter primæroperasjon. anestesilege finner lett redusert kraft i venstre legg/fot. Jenta har ikke smerter ved passiv bevegelse. En finner ingen utfall ved Diskusjon
grovnevrologisk undersøkelse utover dette. Tilfredsstillende kapillær Kontraktur som sekvele etter kompartmentsyndrom ble beskrevet fylning og puls i a.dorsalis pedis palperes bilateralt. Det er lett hevelse allerede i 1881 av Volkmann. I dag er kompartmentsyndrom en over venstre ankel.
velkjent og fryktet komplikasjon til traumer, brannskader og karskader. Det kan også forekomme etter iatrogene skader som for Ved nytt tilsyn ca. 1,5 timer senere vil ikke jenta belaste venstre bein. eks. etter ekstravasal injekson, trang bandasje eller som nevnt ovenfor, Hevelsen av leggen er nå mer ut alt, det er dårligere kapil ær fyl ing og langvarig fiksert leie intraoperativt. NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening interstitielle ødemet ytterligere. Det oppstår en ond sirkel med stadig «Experience is the
forverring av vevsperfusjon eventuelt med nekrose som følge ( 7). hardest teacher. It gives
Kompartementsyndrom som komplikasjon til leiring ble først ble you the test first and the
erkjent av Shapiro og Leff i 1979 (8). De mest utsatte gruppene er ortopediske, gynekologiske og urologiske pasienter som ligger med beina høyt festet i beinholdere under det operative inngrepet. Leiet kalles «lithotomy position» i engelskspråklig litteratur. En insidens på 0,8% er rapportert under laparoskopisk endometriosekirurgi mens forekomsten er 0,2% etter cystectomier (9). Hos pasienter operert med ureteral rekonstruksjon og operasjonstid over 5 timer fikk 5% Kompartmentsyndrom kan føre til redusert funksjon i ekstremiteter, kontrakturer, infeksjon og i verste fall er det behov for amputasjon. Rabdomyolysen kan gi akutt nyresvikt og være livstruende. De viktigste faktorene for utvikling av
Ovennevnte komplikasjoner kan oppstå hvis kompartmensyndromet kompartmentsyndrom angis som følger:
diagnostiseres for sent. Allerede etter 30 – 60 minutter kan det - Varighet: Studier viser at trykket i underekstremitetene overstiger oppstå parestesi og hyperestesi. Etter 24 timer kan nerveskaden 30mmHg etter gjennomsnittlig 5 timer i litotomi posisjon (11, 12). være irreversibel. Muskulaturen har en iskemitid på ca. 6 timer. De - Stillingen: Det lokale arterietrykket faller 0,8mmHg for hver vanligste symptomene er: smerte(pain)- ofte ved passiv bevegelse, cm elevasjon av underekstremiteten (13, 14), dvs. høy litotomi er pallor, parestesi, paralyse og pulsløshet ( 1). Hos pasienter med verre enn lav litotomi stilling. Trendelenburg leie kan ytterligere velfungerende epidural kan gjennombruddsmerte være det eneste redusere perfusjonstrykket i beina. symptomet (2). Diagnosen stilles på bakgrunn av kliniske funn og - Typen beinholdere: Tøyslynge rundt ankel, «Allen støvler» og kan bekreftes ved hjelp av trykkmåling. Differensial diagnosene «Bierfhoff støtter» (under kneet og øvre delen av leggen) utøver er dyp vene trombose, neuropati/nerveskade og perifer karskade av trykk på forskjellige steder og hever det intrakompartmentale trykket i forskjellig grad (15).
- Pasientrelaterte faktorer: Perifer karsykdom, diabetes mellitus, Trykkmåling kan være nyttig hos sederte og intuberte pasienter adipositas kan gi økt risiko.
eller hos barn som samarbeider dårlig ved klinisk undersøkelse - Komplikasjon til kirurgi: For eks. hypovolemi på grunn av (1). Normalt trykk er 8-12mmHg i hvile og de første symptomene melder seg ved 20-30mmHg. Noen betrakter trykk over 30mmHg som en absolutt indikasjon for fasciotomi, noe som kan føre til Det finnes ingen evidensbaserte anbefalinger for å
en meget høy fasciotomirate (3). Andre bruker høyere verdier: forebygge kompartmentssyndrom (16). Ekspertanbefalinger
40mmHg (4) eller 45mmHg (5) i tillegg til kliniske funn for å stille operasjonsindikasjon. Noen angir differanse mellom diastolisk BT - Løft beinet minst mulig (helst ikke over høyre atriums høyde) og trykk i kompartment lavere enn 30 mmHg som grunn til sterk - Kortest mulig tid i «lithotomy position», unngå Trendelenburg leie mistanke om kompartmentsyndrom (6).
- Forandre posisjon hver 2.time (senke ned) (17), ev. massere leggen Det finnes flere forklaringsmodeller på hvorfor kompartmentsydrom i tillegg med jevnlig mellomrom oppstår. Den mest aksepterte gjengis her: Kapillær perfusjon er - Unngå beinholdere som utøver trykk under kneet og leggen avhengig av den arteriovenøse gradienten. Tilstander som reduserer arterietrykk (hypotensjon, hypovolemi), forhold som øker venøst - Effekten av støttestrømpe er omdiskutert men kan muligens øke trykk (trombe, knekk/avklemming av vener) og økning i vaskulær resistans (pga. ødem, direkte trykk) kan resultere i betydelig reduksjon i kapillær perfusjon og kan føre til vevsiskemi som igjen Konklusjon
gir ødemdannelse og dermed ytterligere økning av det interstitielle Kompartmentsyndrom i underekstremitetene kan være en alvorlig trykket. Frie radikaler og cytokiner som frigjøres grunnet iskemi, komplikasjon til langvarig leie i benholdere under kirurgi og men også ved reperfusjon kan forverre endotelskaden og kan øke det anestesi,såkalt »lithotomy position». Dette gjelder både barn og NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 and Ekelund /content/18/1 Brabrand w.sjtrem.com voksne. Alle fagrupper bør være klar over risikoen og ta ansvar for å forebygge tilstanden. Om kompartmentsyndrom oppstår er det avgjørenede med rask diagnose og kirurgisk intervensjon for å redde Publish your PhD
underekstremiteten og hindre potensielt livstruende komplikasjoner. LETTER TO THE EDITOR medicine Disse for research
rtation Abstract in
1. Tiwari A,Haq A.I,Myint F,Hamilton G. Acute compertment syndrom Br J Surg 2002; 33:117-21 Emergency opportunity tion of EM as a speci- Acta Anaesthesiologica
2. Mar GJ; Barrington MJ, McGurik BR Acute compartment syndrome of the lower limb and the effect of postoperative analgesia on diagnosis Br J Anesth 2009;102:3-11 3. Ovre S, K Hvaal,I.Holm,K.Strømsøe et al Compartment pressured in First, we believe the implementa nailed tibial fractures. A threshold of 30mmHg for decompression alty is a good idea, but we basically don't know if this is gives a 29%fasciotomies. Arch Orthop Brabrand Trauma Surg 1998;118:29-31. 4. Swartz JT, Brumback MikkelRJ, Lakatos R, et al Acute compartment true. Evidence-Based Medicine is now the universal syndrome of the thigh:a spectrum of injury. J Bone Joint Surg (Am) Abstracts regardin c e o for all specialties, but no physician speciality in 5. Matsen FA III, Windquist RA,Krugmire RB jr. Diagnosis and Scandinavian doctor m l o dicine was originally established based on solid evi- management of compartmental syndromes. J Bone Surg (Am) Anesthesiology and I d ive. Nor will this be the case for EM, but we now e Care Medicine and related topics are continuously published in Acta 6. McQueen MM, C.M.Court- It was not long ago that emergency medicine (EM) was Brown Compartment monitoring in tibial have a rare chance to test whether EM as a speciality level of competence factures. The pressure threshold for decompression J Bone Joint only something for the rest of the world. Emergency ica. This gives you Surg Br 1996;78:99-104 an opportunity to increase the visibility of your 7. Vollmar B., Westerman atients in the Scandinavian countries were still being MD et al. Microvascular response ference. There is evidence from previous studies that to compartment syndrome –like external pressor elevation: an in handled by young and poorly trained doctors from work. Please submit th e trragency physicians are at least as competent as their vivo fluorescence microscopic study in the hamster striated muscle http://mc.manuscriptcentral.com/aas. The J.Trauma1999; 46:91-6 many specialties and no doctor tended especially to the counterparts from the established specialities [1]. Emer- 8. Leff RG, ShapiroSR.Lower extremity complications of lithotomy undiagnosed patient in the emergency department (ED).
maximum word count sho g o y physicians improve the time to revascularization position: prevention and management. J Urol 1979;122:138-9 words but one key illustration can be included. 9. Tomassetti C., C.Meuleman,B.
The work environment was hostile, and the nurses had Vanacker, T.D Hooge Lower limb of patients with acute coronary syndrome, interpret compartment syndrome as a complication of laparoscopic laser to make do with temporary physicians who did nothing Finally, a list should be encl E d t 's equally to - or even better than - residents in surgery for severe endometriosis fertile Steril 2009;(92)e9-e12 published papers and unpublished manuscripts 10. Simms MS,Terry TR. Well leg compartment to improve it. In Norway doctors from different special- syndrome after pelvic and internal medicine and are equally good at treating car- perineal surgey I lithotomy position Postgrad med. J 2005;81:534-6 ities ran the ED, in Denmark it more or less was mana- which the thesis is based on. diac or respiratory arrest as others. In Scandinavia we 11. Anema JG, Allen F Morey, J.W.Mcaninch et al Complications related to the high lithotomy position ged by the orthopaedic surgeons and in Sweden general during urethral reconstruction J.Urol now have a chance to design studies on the effect of surgeons were often in charge, but few doctors really Other author instructions can b EM n o ecialists on the quality of care, on patient flow 12. Chase J,Harford F,Pinzur Ms.et al. Intraoperative lower extremity compartment pressures in lithotomy- took ownership of the ED. However, in 1999 the Swed- positioned patients. Dis Colon and on throughput in the ED. Will EM specialists Rectum 2000;43:678-680 ish Society for Emergency Medicine (SWESEM) was reduce mortality, morbidity and the cost of treatment, 13. Martin JT et al. Compartment syndromes: concept an perspectives and will they improve for anesthesiologists. Anesth Analg established and things started to change. The Danish d also has a society but 14. Matsen FA. A pratical approach to compartmental Society for Emergency Medicine (DASEM) was estab- syndrome s.Part I Second, which ED organisation is best? Hospital own- existing EDs. But how much do we definition, theory, and pathogenesis Inst Course Lect,1983; 32:88 lished in 2006 and the work to improve the care of ers are using billions of Kroner on building new hospi- 15. Pfeffer SD, Halliwill JR,Warner MA Effects of lithotomy position and external compression on lower leg muscel compartment tals and refurbishing EM as a specialty.
no speciality, whereas in Norway there seem to be no 16. Bauer E.C.A. et al. Compartment syndrome after gynecologic operations: evidence from case reports an much! Should they contain their own observation units Obst&Gyn 2014;173:7-12 try that has now come the longest way in implementing for in-patients? Should the specialist in EM greet the 17. Brinker A, Doehn C. Compartment syndrome following surgery in the lithotomy position.Anesthesia 2007;62:98 emergency medicine and Denmark is following close patient at the door or should it be a nurse? Or could behind. In Sweden, the EDs are now starting to becare perhaps a secretary do it equally well? Should we do ion populated by designated doctors working only there, triage or is streaming the answer? Is the goal of a four and specialists in EM are increasing. In Denmark the hour maximum stay in the ED well founded? Can these National Board of Health has recently proposed major in the organisation large amounts of money be used better? Would it be nt of the in-hospital better to invest in physician training than in buildings? system. This will lead to a completely new way of orga- nising the EDs and admission units at most hospitals in of emergency care provides no benefit to the patients? Let's use this golden As EM is still in its infancy in our region of the Third, EDs differ from other departments in the need world, there is an outstanding opportunity for con- for specialist coverage around the clock. Acutely ill ducting research. Now, before changes are implemen- patients need optimal care and treatment, whatever the ted in all EDs, is the chance to design before versus time. This is one of the major hallmarks of EM; the NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening after studies, and several important fields of research are opening up.
* Correspondence:ion Unit 272, Sydvestjysk 2010 Brabrand and Ekelund; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Praktiske forhold rundt
transfusjoner og blodprodukter
Anders Holtan
Overlege - Akuttklinikken OUS. Leder av Transfusjonsutvalget i OUS & Medlem av Transfusjonstjenestens kvalitetsråd
Transfusjoner redder liv, men kan også innebære betydelig risiko. serologisk forlikelighetstesting: et utvidet forlik med fysisk blanding Den alvorligste komplikasjon er uforlikelighet og dette skyldes i av mottakers og givers blod, og dette kan ta tid.
et flertall av tilfellene feil gjort av klinisk personale ved at blod tiltenkt en pasient gis til annen pasient. Vi klinikere skal derfor Ved bruk av "kriseblod" (som egentlig heter "beredskapsblod" være glad for at blodbankene har solide kvalitetssystem, som i de fleste sykehus) er det naturlig nok viktig å tilstrebe å få tatt ofte redder oss, selv om vi av og til synes dette er merarbeid og pretransfusjonsprøver før oppstart av transfusjon. Enkelte kollegaer tidskrevende for oss. Et bærende prinsipp er blant annet at det skal glemmer av og til at det ikke er ufarlig å gi O RhD neg blod - her har tas to uavhengige pretransfusjonsprøver før ABO typelikt blod vi ingen garanti for at det ikke oppstår transfusjonsreaksjon siden gis. Pretransfusjonsprøve analyseres mht ABO og RhD typing og man ikke kjenner til om mottaker har andre antistoffer enn i ABO antistoffscreening, og de to prøvene skal tas i to ulike stikk, av to systemet. Man bør derfor raskest mulig komme over på typelikt/ ulike personer som begge sjekker pasienten ID. Dette er regel i hele forliket blod selv om man har beredskapsblod tilgjengelig. Siden Norge og omtrent i hele Europa. Pretransfusjonsprøve har som formål O RhD neg blod ofte er en mangelvare, kan det også være aktuelt å sikre rett blodtype knyttet til rett pasient ID og bekreftes ved at å skifte fra beredskapsblod til typelikt blod (når typing forligger) begge prøver gir likelydende resultat. Pretransfusjonsprøver med feil før man får endelig forliket blod (gjelder spesielt der man påviser ID avdekkes av og til av blodbankene (pasienten har tilsynelatende antistoff og derfor trenger noe mer tid på å undersøke dette etter at fått ny blodtype siden sist!), og dette er bare et bevis for at to separate blodtype er bekreftet ved typing av 2 prøver).
prøver er nødvendige. For pasienter som har en pretransfusjonsprøve fra tidligere sykehusopphold vil det oftest være tilstrekkelig med en Blod er donert av friske frivillige for å hjelpe medmennesker; det er ny pretransfusjonsprøve. Denne skal bekrefte tidligere ABO og RhD i tillegg til dels mangel på blod i Norge, spesielt enkelte blodtyper type samt avdekke evt. nytilkomne blodtypeantistoffer. Gyldigheten som O RhD neg. Vi har derfor en etisk forpliktelse til å bruke av en slik prøve er 4 døgn, og dette er relatert til at pasient kan utvikle denne resursen fornuftig. Noe av det mest ergerlige som kan skje, er nye antistoff som resultat av transfusjon. De fleste blodbanker i derfor at blod må kasseres / kastes fordi vi ikke klarer å oppbevare Norge gjør i dag såkalt elektronisk forlik når antistoffscreeningen i det skikkelig. Erytrocyttkonentrat ( SAG) ligger i kjøleskap og har pretransfusjonsprøven er negativ. Dette betyr at det er et dataprogram en definert holdbarhet. For at SAG skal holde seg bør det legges som sjekker mottakers blod mot donert blod mht ABO og RhD type. kjølig inntil det skal brukes. Man kan bruke kjøleskap, kjølebokser Utlevering av blod på elektronisk forlik går raskt og man kan utlevere etc. Dersom man skal transportere med seg blod sammen med blod på få minutter når en pasient har en gyldig pretransfusjonsprøve pasienten, eks prehospitalt eller inne i sykehuset, bør man ha systemer med negativ antistoffscreening. Ved funn av antistoff må man gjøre for å holde blodet kaldt underveis. Dersom SAG blir liggende i NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 romtemperatur i flere timer vil det bli ødelagt mtp evt. videre bruk, Resuscitation et blod. Ved de mer alvorlige tranfusjonsreaksjoner på SAG enten til den aktuelle pasient, eller ved retur til Blodbanken f skal man sørge for at de gule reagensglassene som er festet til SAG- Open oppbevaring og bruk til andre pasienter. SAG s /5 erfor ikke bare posene, de såkalte "Pilotglassene", returneres blodbanken sammen legges i senga / oppå dy Ekelund este blodbank /content/18/1er i Norge i dag har restene fra selve blodposen og følgeseddelen med informasjon om en temperatursensi Brabrand tiv holdbarhetsi w.sjtrem.comndikator bak på SAG posen. Dette transfusjonsreaksjonen. I disse tilfeller bør det også tas en ny prøve av er en knapp som slår o http://ww ver til å bli rød når temperaturen kommer over pasienten som sendes med rekvisisjon med avkrysning for utredning 10 grader. Da kan blodet kun benyttes innen 6 timer. En SAG har et oftest volum på ca 250ml. ETTER TO THE EDITOR rosset og tines av blodbanken før bruk. I Norge brukes Octaplas; et batchprodusert, standardisert plasmaprodukt som defineres som legemiddel og man må derfor følge de reglene som tion of EM as a speci- ligger til grunn for salg og markedsføring i Norge. Dette innebærer at det må brukes innen 4 timer dersom den har ligget i romtemperatur eller 8 timer i kjøleskap. Når klinikerne mottar plasmaet, blir dette i First, we believe the implementa praksis oftest oppbevart i romtemperatur der et ikke skal brukes alty is a good idea, but we basically don't know if this is med en gang. Dette betyr at det må brukes i Brabrand nnen 4 timer. Octaplas true. Evidence-Based Medicine is now the universal har et volum på 200ml. En ny variant av Octaplas, Octaplasma, vil credo for all specialties, but no physician speciality in komme i løpet av vårhalvåret 2016. Dette har noe forlenget holdbarhet medicine was originally established based on solid evi- etter tining.
dence. Nor will this be the case for EM, but we now have a rare chance to test whether EM as a speciality level of competence For trombocytter er det litIt was not long ago that emergency medicine (EM) was t annerledes siden dette i utgangspunktet oppbevares på en vippe i ro only something for the rest of the world. Emergency mtemperatur på blodbanken. Der har ference. There is evidence from previous studies that det en holdbarhet på 7 dager patients in the Scandinavian countries were still being . Trombocytter skal oppbevares i romtemperatur (selv om det s handled by young and poorly trained doctors from kjer spennende forskning på dette emergency physicians are at least as competent as their feltet) etter utlevering fra blodb many specialties and no doctor tended especially to the anken og bør administreres med en counterparts from the established specialities [1]. Emer- ACTA Online only
gang man får det. Trombocyttkon undiagnosed patient in the emergency department (ED).
sentrat lages på 2 ulike måter i gency physicians improve the time to revascularization Norge: Buffycoat-trombocytter f The work environment was hostile, and the nurses had remstilt fra flere givere(vanligst) of patients with acute coronary syndrome, interpret eller aferesetrombocytter (her hø t so make do with temporary physicians who did nothing tes kun trombocytter fra en donor). ECG's equally to - or even better than - residents in Wiley som utgir ACTA sender deg Oftest utleveres trombocytter i såk to improve it. In Norway doctors from different special- alte terapeutiske enheter; dette internal medicine and are equally good at treating car- påloggingsinformasjon via mail. Følg instruksene i tilsvarer trombocytter fra 4-6 blodid ties ran the ED, in Denmark it more or less was mana- onasjoner. Det er derfor ikke slik diac or respiratory arrest as others. In Scandinavia we mailen. Informasjonen sendes ut til den mailadressen at en terapeutisk enhet trombocytter s ed by the orthopaedic surgeons and in Sweden general mmer fra en giver, og dette now have a chance to design studies on the effect of du har registrert hos legeforeningen. Hvis du ønsker kan av og til skape litt forvirring når m surgeons were often in charge, but few doctors really an leser internasjonal litteratur EM specialists on the quality of care, on patient flow å endre dette, gå inn på min side på legeforeningen.
hvor man oftest bruker trombocytter f t rook ownership of the ED. However, in 1999 the Swed- a en giver (ca 60 x109) som and on throughput in the ED. Will EM specialists no. Dessverre bruker ikke Wiley og legeforeningen standard enhet.
ish Society for Emergency Medicine (SWESEM) was reduce mortality, morbidity and the cost of treatment, established and things started to change. The Danish samme lister. NAF må d also has a society but and will they improve derfor oppdatere listen Second, which ED organisation is best? Hospital own- November 2010 Volume 54 Number 10 Etter transfusjon skal det fylles ut en følg S eociety for Emergency Medicine (DASEM) was estab- seddel for å dokumentere existing EDs. But how much do we til Wiley manuelt. transfusjonsforløp, her noteres evt. transfluisshed in 2006 and the work to improve the care of jonsreaksjoner (tips: Scandinavicas are using billions of Kroner on building new hospi- Listen er nå nylig AN INTERNATIONAL JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE, P her står det ofte en kort sjekkliste for hva man sk emergal gjøre når man tals and refurbishing AIN AND EMERGENCY MEDICINE EM as a specialty.
oppdatert. Når du gjør skal "sjekke blod" før transfusjon). Følgesed o speciality, whereas in Norway there seem to be no ne skal returneres til endringer på min side, Blodbanken. Nesten alle land har et system hvor k plans omplikasjoner much! Should they contain their own observation units vennligst send kopi av knyttet til transfusjoner meldes - såkalt Hemtov ry that has now come the longest way in implementing igilans. Blodprodukter for in-patients? Should the specialist in EM greet the skal kunne spores begge veier; dvs. at man ut f mergency medicine and Denmark is following close Postpartum haemorrhage atient at the door or should it be a nurse? Or could carePerioperative medication errors skal kunne se hvilke blodprodukter pasienten h ehind. In Sweden, the EDs are now starting to be ått. Dette gjøres Pocket echocardiography perhaps a secretary do it equally well? Should we do Cadiopulmonary bypass for drowned children ved at man klistrer inn lapper fra det enkelte blo o rpulated by designated doctors working only there, Ofﬁ cial Publication of the Scandinavian Society triage or is streaming the answer? Is the goal of a four of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine transfusjonsjournal som er en del av pasientjourn d specialists in EM are increasing. In Denmark the hour maximum stay in the ED well founded? Can these side skal også blodbankens kunne spore opp hvilke p Na ational Board of Health has recently proposed major large amounts of money be used better? Would it be nt of the in-hospital better to invest in physician training than in buildings? system. This will lead to a completely new way of orga- sing the EDs and admission units at most hospitals in idsskrift for Norsk anestesiologisk forening of emergency care provides no benefit to the patients? Let's use this golden As EM is still in its infancy in our region of the Third, EDs differ from other departments in the need world, there is an outstanding opportunity for con- for specialist coverage around the clock. Acutely ill ducting research. Now, before changes are implemen- patients need optimal care and treatment, whatever the ted in all EDs, is the chance to design before versus time. This is one of the major hallmarks of EM; the after studies, and several important fields of research are opening up.
* Correspondence:ion Unit 272, Sydvestjysk 2010 Brabrand and Ekelund; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Når blodet svikter
Geir Strandenes1,3 Christopher K. Bjerkvig1,2, Theodor K Fosse1,2
1Marinejegerkommandoen, Bergen
2Kirurgisk serviceklinikk, Haukeland Universitetssykehus, Bergen
3Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Haukeland
Universitetssykehus Bergen
mel om oksygenforbruk (VO2) og oksygenleveranse (DO2) (3) For nesten 100 år siden beskrev Robertson og Watson de degenerative (fig.1). I hvile er VO2 uavhengig av DO2. El er sagt på en annen forandringene som oppstår hos pasienter med massivt blodtap, når måte, kroppens metabolske oksygenforbruk (VO2) begrenses ikke blodtapet ikke blir korrigert i løpet av noen timer (1). De anbefaler av oksygenleveransen (DO2). Den globale oksygenleveransen å være forsiktig med bruken av krystalloider og å ikke vente for til al e kroppens cel er er utledet i Ficks lov, som enkelt forklart lenge før man tar i bruk blodtransfusjoner for å øke sjansen for både beskriver at det er tre faktorer som er bestemmer DO2.; overlevelse og vellykket kirurgi ved stort blodtap. Denne beskrivelse hemoglobinkonsentrasjonen, hjertets minut volum og hemoglobinets av behandling av blødningssjokk er ikke mindre relevant i dag, oksygensaturasjon. I det enkelte vevet påvirkes selvfølgelig DO2 også hvor identifisering og behandling av pasienter i blødningssjokk av andre variabler som f.eks vasoregulering og kapil ær integritet fremdeles er en utfordring, spesielt prehospitalt i situasjoner med som gjør at forståelsen og kvantifiseringen av vevsoksygenering lang transporttid. Robertson og Watson's beskrivelse av blodtap lokalt er mye mer kompleks. Når vevsoksygeneringen reduseres over tid omfatter konseptet oksygengjeld, en viktig determinant for som følge av blødning, vil kompensatorisk økt oksygenekstraksjon overlevelse og initiator og årsak til intermediære patofysiologiske i mikrosirkulasjonen sørge for at de metabolske kravene blir møt . mekanismer som koagulopati og inflammasjon (2).
Men når økt ekstraksjon ikke er tilstrekkelig til å møte vevets metabolske krav når man et fysiologisk knekkpunkt som man Etter nesten 100 år vender vi nå endelig tilbake til Robertson og kal er kritisk DO2 (fig 1). Det e punktet representerer den globale Watsons konklusjon, tidlig bruk av blodprodukter og begrenset metabolske overgangen fra aerob til anaerob metabolisme, hvor VO2 er bruk av krystalloider for å forhindre utvikling av oksygengjeld hos oksygenleveranseavhengig. Det e er den klassiske definisjonen på sjokk. pasienter med stort blodtap. På et gitt tidspunkt vil det således være en gitt oksygendefisitt i vevet. Et ersom tidsaspektet er viktig kan ikke sjokk evalueres ful stendig Oksygengjeld og kvantifisering av blødningssjokk
utifra oksygendefisit en ved et gitt tidspunkt. Sjokket bør hel er Blødningssjokk er både en lokal og systemisk tilstand. Blodtap vil kvantifiseres utfra akkumulert oksygendefisitt siden skadetidspunktet kunne føre til redusert oksygenleveranse til vev tilstrekkelig til å - oksygengjeld. Jo større oksygendefisitt over tid, jo større kumulativ forårsake ischemi. Mens hjerteinfarkt el er hjerneinfarkt er eksempler oksygengjeld. Således er sjokk og oksygengjeld synonyme begrep, men på ischemi i isolerte organsystemer, er blødningssjokk eksempelet på oksygengjeld beskriver tilstanden kvantitativt bedre. "helkroppsischemien" som man utset es for ved signifikant blodtap. For å få en bedre forståelse for blødningssjokkets konsekvenser for På samme måte som ved andre fysiologiske gjeldstilstander som pasienten er det nyt ig å introdusere oksygengjeldsbegrepet. For å f.eks søvn kan man forvente alvorlige konsekvenser dersom man ikke forstå det e konseptet må man se på den bifasiske sammenhengen tilbakebetaler gjelden tidsnok (4, 5). NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 Implisitt er det da viktig å huske på at det ikke er tilstrekkelig platedysfunksjon. Således synes det å være en sammenheng mellom å kun behandle oksygendefisitten. I tillegg til å gjenopprette graden av hypoperfusjon og oksygengjeld og graden av AKT, og mye oksygenleveranse tilstrekkelig til å møte kroppens metabolske tyder på at denne skaden ofte er etablert før væskeresuscitering (10). krav og for å stoppe videre oksygengjeldsakkumulering, må man Videre er det også nyere data som har vist at reperfusjonsskade kan sørge for at opparbeidet gjeld blir tilbakebetalt siden de anaerobe skade fibrinogen, noe som medfører dårligere koagulasjonsevne og energiomsetningssystemene er belastet under et blødningsjokk (6). eksaserbasjon av ATK (11). Til slutt vil videre blodtap, hemodilusjon, acidose og hypotermi i forløpet av en alvorlig blødning sørge for å Akkumulering av oksygengjeld og manglende tilbakebetaling får forverre koagulopatien og føre til videre oksygengjeldsutvikling. alvorlige følger. Rixen et al har vist at det er en klar sammenheng mel om opparbeidet oksygengjeld og graden av reperfusjonsskade og Denne kombinasjonen av oksygengjeldsdrevet endotelskade og aktivering av skadelige innflammatoriske prosesser (3). Og igjen, hvis utvikling av ATK ligner på mange måter de patofysiologiske man ser på hjerteinfarkt, så vet man at jo verre den ischemiske byrden mekanismene bak annen organskade og kan i praktiske henseende ses er, jo dårligere er utfal et et er reperfusjon. Det er flere patofysiologiske på som blod-svikt. mekanismer involvert i denne prosessen, frie radikaler og oksidativ skade, influx av kalsiumioner, mitokondrieskade, og apoptose som i Blodsvikt – en stor utfordring: Oksygengjeld og
yt erste konsekvens gir organsvikt. skadebegrensende resuscitering.
Skadebegrensende resuscitering er en behandlingsstrategi for den
De patofysiologiske mekanismer i forløpet av blødningssjokk kritisk skadde traumepasienten som har til hensikt å begrense reflekteres også i mortalitetsdata. Død etter blødningssjokk peker blødning og for å produsere og preservere en adekvat fysiologisk i all hovedsak mot tre kohorter; intraktabel rask utblødning, reserve slik at pasienten overlever påfølgende skadebegrensende irreversibelt sjokk i akuttfasen som ikke responderer på resuscitering kirurgi (12). Siden definitiv blødningskontroll sjelden kan garanteres når den kumulative oksygengjelden er letal eller subakutt prehospitalt har permissiv hypotensjon blitt adoptert i strategien multiorgandysfunksjon hos pasienter som overlever kirurgi og dør i for skadebegrensende resuscitering. I all hovedsak er permissiv intensivenhetene (7, 8).
hypotensjon en hemostatisk behandlingsstrategi ved okkult blødning. Man tilstreber å begrense pågående blødning ved å Sammenhengen mellom oksygengjeld og tradisjonell organsvikt redusere perfusjonstrykk , samtidig som man prøver å opprettholde (nyre, hjerte, respirasjonssvikt etc) er også velkjent. Likeledes tilstrekkelig blodgjennomstrømming til vitale organer. Parametere bør man erkjenne sammenhengen mellom oksygengjeld og svikt som palpabel radialis puls, mental status og systolisk blodtrykk i to dynamiske organsystemer som er sensitive for oksygengjeld mellom 80-100 mmHg har blitt foreslått som parametere for å styre og som står i fare for å svikte ved hypoperfusjon - endotelet og vækebehandlingen ved permissiv hypotensjon.
Eastridge et al. publiserte data som antyder at et systolisk blodtrykk Det intrikate nettverket med kapillærer som fasiliterer på under 100 mmHg var assosiert med økt basedefisitt og økt mikrosirkulasjon i vevet har et endotel med et estimert areal mortalitet , og data for bruk av endepunkter som radialis puls eller rundt 4000-7000 m2, og er dermed på mange måter kroppens mental status som guide for adekvat vevsperfusjon mangler støtte største integrerte funksjonelle organsystem. Med over 1013 celler (13). Interessant nok beskrev Emerson og Ebert i 1946 at prekirurgisk er dette systemet et organ som er svært sensitivt for skade etter blodtransfusjon kunne stoppes når pasientens systoliske blodtrykk traume, både med tanke på vevsskade, blødning, hypoperfusjon passerte 100mmHg (14).
og reperfusjonsskade. Videre har økende kunnskap om endotelets glykocalyx gitt verdifull informasjon om hvordan dette systemet Det er mange utfordringer ved bruken av permissiv hypotensjon. reagerer på traume og hypoperfusjon (9).
På den ene siden ønsker man å titrere blodtrykket til et nivå som begrenser blødning, samtidig som man tilstreber å begrense Det synes å være en nær sammenheng mellom graden av endotelskade oksygengjeldsakkumulering. Den kompensatoriske reserve varierer og graden av hypoperfusjon. De patofysiologiske mekanismene betydelig fra pasient til pasient og blodtrykk er et dårlig parameter for synes å være modulert via protein C som i enden av kaskaden å evaluere perfusjon (jmf Ohms lov).
fører til akutt traumatisk koagulopati (ATK). ATK er i hovedsak karakterisert av en kombinasjon av antikoagulasjon, fibrinolyse og Målet er å oppret holde høyest mulig oksygenleveranse samtidig som NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening 1:1:1. En tilstreber altså å transfundere et dekonstruert rekonstruert blodprodukt for å etterligne fullblodets funksjonalitet. Dette er som kjent til tider en ytterst krevende øvelse da timing av de tre komponentene er vanskelig, for ikke å si til tider umulig, samtidig som det krever mange «hender» for gjennomføring. Alt i en pose (fullblod) er således et alternativ som synes fristende.
Fullblod har utvilsomt «gjenoppstått» som et alternativ til komponentterapi ved behandling av stor blødning. Fullblod har i flere militærmedisinske miljøer gjenvunnet «forrang» og den USA ledede komitéen for Tactical Combat Casualty Care har Figur 1. Viser det bifasiske forholdet mellom oksygenforbruk (VO2) og endret retningslinjene for prehospital resuscitering av traumatisk oksygenleveranse (DO2) (Heltrukket linje). DO2 kan variere betydelig uten et fall i VO2 ettersom økt oksygenekstraksjon medfører at vevet blødningssjokk ved å fremme fullblod som første valg og bruk får tilført nok oksygen til å imøtekomme det metabolske kravet. Laktat av blodkomponenter som det sekundære alternativet. Anvendelse vil dermed ikke stige (Stiplet linje). Men hvis DO2 faller under et kritisk nivå hvor økt oksygenekstraksjon likevel ikke er tilstrekkelig (Kritisk av kolloider/krystalloider er anbefalt begrenset til situasjoner der DO2), vil vevets metabolisme (VO2) bli leveranseavhengig – direkte blodprodukter er utilgjengelige (15).
avhengig av DO2. Anaerob metabolisme øker og laktatnivåene stiger. Dette er klassisk for sjokkutvikling - akkumulering av oksygendefisitt- oksygengjeld. Graden av sjokk eller graden av oksygengjeld bestemmes Den optimale resusciteringsvæske ved livstruende blødning bør av tiden og graden VO2 er under den aerobe terskelen. oppret holde kroppens evne til å danne blodpropper i områdene der det blør, gjenoppret e et adekvat intravaskulært volum og organ perfusjon, at man holder det hydrostatiske drivtrykket lavest mulig. Forbedring samt optimalisere oksygenleveransen til kroppens cel er . Ingen enkelt av flow (cardiac output) ved et gitt trykk er mulig ved å redusere produkt bortsett fra ful blod kan utføre al e disse funksjonene samtidig. systemisk vaskulær motstand (SVR) noe som gir høyere flow ved I til egg vil anvendelse av bare røde blodcel er og plasma til en pasient samme perfusjonstrykk. Det e kan være mulig hos en pasient i med livstruende blødning være utilstrekkelig da det er vist at tidlig generell anestesi, der man ved titrering av anestesimedikamenter administrasjon av blodplater er assosiert med økt overlevelse(16). kan redusere SVR, samtidig som man et erfyl er karsengen. Det e Selv komponent terapi i forholdet 1:1.1 representerer et hemodil utert kan da resultere i økt DO2 hvis hemoglobinkonsentrasjonen og produkt med bl.a 30% lavere oksygenbærekapasitet enn ful blod og oksygensaturasjonen er vedlikeholdt. Å prøve å gjøre det e hos en ikke- betydelig lavere konsentrasjon av nøkkelkomponenter som blodplater sedert spontanpustende pasient som er under maksimal sympatisk tonus og fibrinogen. Det e er kritiske egenskaper når man forsøker å forhindre grunnet skade og smerte prehospitalt er ikke like let . Videre vil både for stor oksygengjeldsakkumulering ved permissiv hypotensjon og ved bruk av krystal oider og blodkomponenter i forholdet 1:1:1 medføre langvarig evakuering. hemodilusjon og lavere Hb konsentrasjon - og i følge Ficks lov - lavere DO2. Det e gir oss få valgmuligheter når permissiv hypotensjon skal Fullblod er også fullt mulig å implementere i et prehospitalt system implementeres som en strategi for hemostatisk skadebegrensende (17). Både kaldlagret fullblod, varmt ferskt fullblod, og i noen tilfeller resusitering. Basert på fysiologien bak oksygengjeld og linken til å ta i bruk en vandrende blodbank kan være mulig (18, 19). blodsvikt og overlevelse, ser det ut som vi må spole tilbake til fortiden og vurdere tilnærmingen foreslått av Emerson og Ebert.
På tross av fullblodets overlegne hemostatiske og oksygenbærende funksjonalitet er fullblod kun anvendt rutinemessig ved Hemostatisk Resusitering for å begrense Oksygen gjeld
barnehjertekirurgisk seksjon på Rikshospitalet og prehospitalt ved en Den optimale resusciteringsstrategi ved alvorlig livstruende luftambulansebase i Norge (Bergen). blødning er fortsattt omdiskutert, men de fleste større traumesentre/universitetssykehus i Europa/USA praktiserer aggressiv blødningskontroll med hemostatiske bandasjer og tourniquet For å forhindre komplikasjoner og for å bedre overlevelse etter kombinert med 1:1:1 transfusjoner med blodprodukter, restriktiv store blødninger er det avgjørende å begrense akkumuleringen bruk av krystalloider/kolloider og tidlig administrasjon av av oksygengjeld i behandlingsforløpet. For å oppnå dette må man tranexamsyre. Transfusjonspakker til massiv transfusjon inneholder tilstrebe aggressiv blødningskontroll når dette lar seg gjøre, og å normalt erytrocytt konsentrat, plasma og blodplater i forholdet benytte seg av en resusciteringsstrategi basert på blodprodukter NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 - også prehospitalt. Fullblod er muligens et bedre alternativ for å optimalisere oksygenleveranse til et punkt nær kritisk DO2 , SUP studien
tilstrekkelig til å støtte vevets metabolske krav, og for dermed å forhindre akkumulering av oksygengjeld og utvikling av akutt traumatisk koagulopati. Dette synes å være spesielt viktig under Se informasjon om den randomisert pågående permissiv hypotensjon før blødningskontroll. Fullblodet er placebokontrollert studie som utgår fra gruppen trolig også overlegent komponentterapi i flere sammenhenger. For det til Anders Perner, København. Som dere sikkert er første er det ikke logistikkmessig mulig å legge til rette for bruk av kjent med står gruppen til Perner bak en rekke flotte 1:1:1 transfusjon av erytrocytter, plasma og blodplater prehospitalt. I publikasjoner de siste årene. Gruppen er også kjent tillegg representerer fullblod et mindre hemodliutert produkt og det for å gi kreditering i form av medforfatterskap til de inneholder fibrinogen og blodplater i høyere konsentrasjon. sentra som deltar. Alt ligger til rette for at også dette blir et flott 1. Robertson L. Further obeservations on the results of blo transfusion in arbeid. Hensikten med studien er å undersøke om war surgery. Annals of surgery 1918;1918:1-13.
2. Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, et al. Acute traumatic coagulopathy: ulcusprofylakse med protonpumpehemmer gir bedre initiated by hypoperfusion: modulated through the protein C pathway? beskyttelse eller eventuelt flere bivirkninger enn Annals of surgery 2007;245:812-818.
3. Rixen D, Siegel JH. Bench-to-bedside review: oxygen debt and its placebo. Det skal rekrutteres ca 3500 pasienter med metabolic correlates as quantifiers of the severity of hemorrhagic and «risiko» for stressulcus. Oppstart blir så snart som post-traumatic shock. Critical care 2005;9:441-453.
4. Barbee RW, Reynolds PS, Ward KR. Assessing shock resuscitation mulig etter nyttår og før Påske. Studien er godkjent strategies by oxygen debt repayment. Shock 2010;33:113-122.
av REK-VEST, men det må innhentes samtykke fra 5. Shoemaker WC, Patil R, Appel PL, et al. Hemodynamic and oxygen transport patterns for outcome prediction, therapeutic goals, and clinical algorithms to improve outcome. Feasibility of artificial intelligence to customize algorithms. Chest 1992;102:617S-625S.
Du finner protokollen på studiens webside: 6. Guyton. Textbook of medical physiology. Textbook of medical physiology; 2011:1056 - 1059.
7. Baker CC, Oppenheimer L, Stephens B, et al. Epidemiology of trauma Det er flott hvis du kan lese gjennom protokollen. deaths. Am J Surg 1980;140:144-150.
8. Pfeifer R, Tarkin IS, Rocos B, et al. Patterns of mortality and causes Tittelen på studien Stress ulcer prophylaxis with of death in polytrauma patients--has anything changed? Injury proton pump inhibitor (pantoprazole) in adult 9. Ward KR. The microcirculation: linking trauma and coagulopathy. critically ill patients in the intensive care unit: A Transfusion 2013;53 Suppl 1:38S-47S.
randomised, blinded, placebo-controlled trial 10. Brohi K, Singh J, Heron M, et al. Acute traumatic coagulopathy. J 11. Burney PR, White N, Pfaendtner J. Structural effects of methionine Kontakt oss hvis dere har spørsmål
oxidation on isolated subdomains of human fibrin D and alphaC regions. PLoS One 2014;9:e86981.
Jon Henrik Laake 12. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma 13. Eastridge BJ, Salinas J, Wade CE, et al. Hypotension is 100 mm Hg on Anne Berit Guttormsen the battlefield. American journal of surgery 2011;202:404-408.
14. Emerson CP, Ebert RV. A Study of Shock in Battle Casualties: Measurements of the Blood Volume Changes Occurring in Response to Therapy. Annals of surgery 1945;122:745-772.
15. Butler FK, Holcomb JB, Schreiber MA, et al. Fluid Resuscitation for Hemorrhagic Shock in Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guidelines Change 14-01 - 2 June 2014. J Spec Oper Med 2014;14:13-38.
16. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. 17. Murdock AD, Berseus O, Hervig T, et al. Whole Blood: The Future of Traumatic Hemorrhagic Shock Resuscitation. Shock 2014.
18. Strandenes G, Berseus O, Cap AP, et al. Low titer group O whole blood in emergency situations. Shock 2014;41 Suppl 1:70-75.
19. Strandenes G, De Pasquale M, Cap AP, et al. Emergency whole-blood use in the field: a simplified protocol for collection and transfusion. Shock 2014;41 Suppl 1:76-83.
NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening – et nasjonalt varslingssystem
for viktig informasjon
Lene Ekern Kvavik
Seniorrådgiver, onkolog. Direktoratet for e-helse, avdeling innføring.
Det er kveld, du har vakt og du får beskjed fra akut mottaket om at en bevisstløs pasient er på vei inn. Pasienten er på jobbreise i Du kan redde liv med 7 klikk
området og har kun med seg en kol ega. Fastlegekontoret er stengt og Så enkelt er det å registrere kritisk informasjon i kjernejournal. Du kan velge
helsesekretær ringer pasientens lokalsykehus for å få tak i eventuel e mellom fem kategorier for kritisk informasjon. Her viser vi hvordan du kan legge
inn informasjon om at pasienten har et abdominalt aortaaneurisme.
journalopplysninger om pasienten, men det e tar tid. «Tenk om jeg bare kunne trykket på en knapp og fått fram de viktigste helseopplysningene 1. Klikk på kjernejournal-ikonet i
journalsystemet ditt om pasienten! » tenker du frustrert. God nyhet: Denne knappen finnes! Det er kjernejournal-knappen i pasientens elektroniske journal! 2. Klikk på fanen «Kritisk info»
3. Velg type kritisk informasjon du
Kjernejournal er den første digitale løsningen for deling av skal registrere. Klikk «Legg til» pasientinformasjon på tvers av virksomheter og nivåer i helsevesenet. 4. Registrer diagnose
Uten kjernejournal er viktig informasjon kun lagret lokalt i journalen Skriv inn de tre første på det enkelte sykehus el er fastlegekontor. Det er ikke system for bokstavene av diagnosen. Du får treff i absoluttlisten automatisk overføring av viktig informasjon. Det e fører til at viktig informasjon om pasienten ofte ikke er tilgjengelig for helsepersonel Om du ønsker kan du legge inn en kort kommentar når det er behov for det. Dersom en fastlege opplever at en pasient får en anafylaktisk reaksjon 5. Registrer når kritisk info ble
oppdaget første gang på et legemiddel, vil ikke anestesilegen på sykehuset vite det e om ikke 6. Registrer kilde for opplysningene
fastlegen først skriver det i en henvisning, og deret er må en lege ved sykehuset legger det inn under cave i lokal elektronisk pasientjournal. Om pasienten så reiser på ferie og kontakter legevakt et annet sted 7. Klikk «Lagre» og
kjernejournalsymbolet blir rødt. Dermed kan andre leger se at i Norge, vil ikke opplysningen om anafylaktisk reaksjon være det er registrert kritisk info om tilgjengelig for legevaktslegen.
Kjernejournal gir rask tilgang til kritisk informasjon om pasienten NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 Mangel på livsviktig og kritisk informasjon om pasienten kan av anatomisk tilgjengelighet ved intubasjon (Cormack&Lehane). føre til utilsiktede hendelser i diagnostikk og behandling, i verst Det følger så et fritekstområde hvor man kan spesifisere hvordan fall pasientskade eller dødsfall. Formålet med kjernejournal er problemet ble løst. I til egg velger man via en nedtrekksmeny i hvilken økt pasientsikkerhet ved at helsepersonell får tilgang til livsviktig grad pasienten kan ventileres på maske. Dersom man opplevde et informasjon som legemidler, alvorlige allergier, kritiske sykdommer annet problem enn intubasjonsproblem under anestesiprosedyren skal og annen viktig helseinformasjon. I tillegg finner man personalia som det e registreres under valget «Annet problem ved anestesi». Her kan pårørende med tilhørende telefonnummer, samt kontaktinformasjon man beskrive problemet i fritekst samt hvordan det ble løst. Malign til pasientens fastlege. Med kjernejournal får sykehus, legevakt og hypertermi skal ikke registreres her men under «Kritisk medisinsk fastleger rask tilgang til de samme opplysningene om pasienten. Fordelen ved å registrere komplikasjoner ved anestesi i pasientens Anestesileger står i mange akut situasjoner hvor de må ta raske kjernejournal er at opplysningen da er lett tilgjengelig for alle landets beslutninger om videre behandling av pasienten. Da er man avhengig anestesileger, man er ikke avhengig av at pasienten viser frem et av å ha så gode opplysninger om pasienten som mulig – og at kort (med dårlig lesbar skrift) eller leting i journalen. Hvordan opplysningene er raskt tilgjengelig uten ringing, leting i journalen etc. rekapituleres opplysningene om pasienten har mistet kortet? Mistet Det kan være avgjørende å vite at pasienten har malign hypertermi, kort? Videre er opplysningene standardiserte men samtidig med hemofili el er får strålebehandling av abdomen med økt fare for mulighet for utdypende fritekst. Pasienten vil etter hvert forvente at tarmperforasjon. Fram til nå har slik informasjon blitt registrert under legen legger inn kritiske opplysninger i kjernejournal. «Cave» i pasientjournalen men her registreres også mye ikke-kritisk helseinformasjon som åpen retur og kontaktpersoner. I til egg er ikke informasjon under «cave» tilgjengelig for leger andre steder enn der det Anestesilegen kan nå med et blikk i pasientens journal se om andre er registrert. Man har hel er ikke hatt en standard for hvordan kritisk leger har registrert kritisk informasjon på pasienten. I så fall vil informasjon skal dokumenteres. Kritisk informasjon i kjernejournal kjernejournalsymbolet være rødt. I tillegg vil informasjonen man skal registreres av lege og vil være aktuelt for noen få prosent av finner der være strukturert etter et etablert kodeverk. Dette øker presisjonen av opplysningene og gir mindre risiko for tolkningsfeil og uklarheter. Hovedprinsippet er at kun lege kan registrere kritisk Komplikasjoner ved anestesi
informasjon i kjernejournal. Mange leger forteller at de også har god Under kritisk informasjon er det laget en egen kategori hvor bruk for opplysninger som ligger på legemiddelsiden, samt oppdaterte anestestileger kan registrere komplikasjoner under anestesi. Under opplysninger om pasientens pårørende og fastlege. «Intubasjonsproblem» kan man via en nedtrekksmeny velge graden NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening kjernejournal siden juni 2014 og leger har gjort i underkant av 5 500 registreringer om kritisk informasjon. Integrert i EPJ
Kjernejournal er nå integrert i al e elektroniske pasientjournalsystemer
som brukes ved sykehus og i al mennpraksis. Det betyr at man enkelt
åpner kjernejournal via et symbol i egen pasientjournal. Hos de al er
fleste pasienter vil symbolet være lyseblåt , mens hos de få pasientene Helse- og omsorgsdepartementet ga Helsedirektoratet i 2010 oppdraget hvor det er registrert kritisk informasjon vil symbolet være rødt. Flere med å utrede en nasjonal kjernejournal. Arbeidet ble oppfat et å være sykehus har nå nedfeldt i prosedyre at kjernejournal skal åpnes ved så viktig at det medførte en lovendring hvor Helseregisterloven i 2012 mottak av pasient dersom kjernejournalsymbolet er rødt. ble utvidet med § 6d om Nasjonal kjernejournal (1). Året et er trådte kjernejournalforskriften i kraft (2). Det e gav hjemmel for oppret else Kilder for data i kjernejournal
av kjernejournal. Kjernejournal henter inn data automatisk fra offentlige registre som Folkeregisteret, DiFi, Fastlegeregisteret, Reseptformidleren og Plan for bredding
NPR (Norsk pasient register). Man får derved hele tiden oppdaterte Nå har snart tre mil ioner innbyggere fått sin kjernejournal. opplysninger om pasienten og er ikke avhengig av manuell registrering Helsepersonell bruker kjernejournal i Midt-Norge og Vest-Norge samt i av data med mulighet for feilregistrering. Det eneste unntaket fra det e områdene rundt Akershus Universitetssykehus, Universitetssykehuset i er opplysninger om kritisk informasjon, som skal legges inn av lege. Nord-Norge og Sørlandet sykehus. Sykehuset Innlandet fikk tilgang til kjernejournal nå i mai 2016 og deret er står Oslo Universitetssykehus for tur. I 2017 kommer turen for resten av HSØ. Kjernejournal er organisert i seks deler, vist som seks klikkbare faner øverst. Under følger kort om hva du kan finne i de ulike fanene. Mer Rett et er at en pasient har fått kjernejournal, vil det ikke ligge informasjon finner du i dokumentet «Kjernejournal – introduksjon for opplysninger på legemiddelsiden el er under kritisk informasjon. helsepersonel » som finnes på e-helse.no. Det tar ca tre måneder fra kjernejournal er oppret et for pasienten, til informasjonen om hentede legemidler på apotek er noenlunde 1. Prop. 89 L (2011-2012): Endringer i helseregisterloven mv. ful stendig. Det kan ta lengre tid før behandlende lege har registrert (opprettelse av nasjonal kjernejournal m.m.).
2. Kjernejournalforskriften: FOR-2013-05-31-563 Helse- og kritisk informasjon. Helsepersonell har gjort over 60 000 oppslag i Startside som viser oppsummert informasjon fra andre faner for raskt å få et overblikk over Om pasienten
Adresse, sivilstatus og familie. Aktuell fastlege med kontaktinformasjon samt evt tidligere fastleger. Pasientens tre felter hvor de selv kan registrere kontaktpersoner, kommunikasjonsutfordringer samt egenregistrerte sykdommer.
Legemiddelsiden viser alt som er hentet på apotek på resept (papir/fax/e-resept) etter at pasienten fikk kjernejournal, samt uavhentede gyldige e-resepter. Opplysningene lagres i inntil 3 år etter siste utlevering på resepten.
Kritisk info
Informasjon som vil kunne ha avgjørende betydning for valg av helsehjelp, men som er lett å overse. Eksempler er legemiddelallergier, spesielle lidelser som hemofili, angioødem, implantater som pacemaker, tidligere komplikasjoner ved anestesi.
Oversikt over pasientens kontakt med sykehus, avtalespesialister og andre enheter innen spesialisthelsetjenesten fra 2008. Omfatter både poliklinisk kontakt, dagbehandling og innleggelser. Grunnlaget er rapporter fra Norsk pasientregister (NPR).
Pasienten administrerer her selv sperring, blokkering og varslinger i sin kjernejournal og kan på den måten øke graden av personvern for sin kjernejournal. Pasientene har tilgang til sin kjernejournal via helsenorge.no/Minside.
NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 Ny nasjonal standard for
registrering av kritisk informasjon
Det du tidligere ville ha skrevet med tykk rød tusj utenpå journalen skal nå registreres i kjernejournal. Intervju med Bent A Larsen, spesialrådgiver i Direktoratet for e-helse og fastlege Hva er kritisk informasjon?
Det er informasjon som det er viktig at du som lege varsles om:
Informasjon som kan være vanskelig å erkjenne i en akuttsituasjon og
som kan medføre alvorlige komplikasjoner, død eller feilbehandling
dersom den oversees. La meg ta et eksempel for å belyse: En
bevisstløs pasient er på vei inn til sykehus. Allerede i ambulansen inn
har de tatt glukose, så diabetes er en diagnose man sjelden overser.
Men svært få av oss vil tenke på Addison krise som årsak til at
pasienten er bevisstløs. Disse pasientene trenger store doser cortison i
akuttsituasjoner. Dette er det viktig at legen varsles spesielt om, hvis
ikke kan han overse det. Det er også viktig å vite om en pasient har
avstivet nakke slik at legen ikke misoppfatter dette som nakkestivhet
i en akuttsituasjon. Men samtidig er det også viktig at det ikke
registreres for mye under kritisk informasjon, for da mister varslingen
sin verdi.
Hvorfor heter det kritisk informasjon i stedet for cave, som
leger er vant til å forholde seg til?
«Cave» er imperativsformen av det latinske verbet «Caveo» og betyr
«vokt deg for» eller «pass deg for». I praksis tolkes dette som et
påbud om at behandlingen er kontraindisert. I kjernejournal har vi
valgt å ikke benytte begrepet «Cave». Kjernejournal skal beskrive
hva som faktisk har skjedd, f eks ved en overfølsomhetsreaksjon vise
mistenkt agens, hvilken reaksjon pasienten fikk samt alvorlighetsgrad
av reaksjonen. Men hvorvidt dette vil medføre at legemiddelet ikke
brukes i neste behandlingssituasjon, vil variere utfra den aktuelle
NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening Hvordan var prosessen for å lage nasjonal standard for
kritisk informasjon?
Det ble satt ned et prosjekt i regi av Helsedirektoratet og senere
Direktoratet for e-helse. Vi samlet en ekspertgruppe med leger fra
mange spesialiteter og laget et førsteutkast til strukturering av kritisk
informasjon tilpasset norske forhold og norsk praksis. Dette ble testet
ut i en pilot i Trondheim i 2013. Ut fra disse erfaringene ble det gjort
noen tilpasninger og høsten 2015 kunne vi publisere (1) en endelig
norsk standard for registrering av kritisk informasjon.
Hvordan vil systemet kunne hjelpe klinikeren i framtiden?
Fordi registreringen av kritisk informasjon nå er strukturerte data,
kan registreringene brukes til beslutningsstøtte. Det innebærer at
journalsystemet kan gi deg varsler dersom du prøver å gjøre noe som
du ikke burde gjøre ut fra de opplysningene som allerede er registrert
i journalen. F eks dersom du prøver å skrive ut et legemiddel hvor det
er registrert at pasienten tidligere har fått en reaksjon på, vil du kunne
få et varsel. Eller dersom du prøver å skrive en MR rekvisisjon på en
pasient som har pacemaker vil du kunne bli varslet om dette.
Hvorfor synes du det er spennende å arbeide i Direktoratet
for E-helse?
Jeg har alltid interessert meg for ny teknologi. Da jeg studerte medisin
i Trondheim, tok jeg datafag ved siden. Her i Direktoratet for e-helse
får jeg kombinere kunnskapen min innen medisin med teknologiske
nyvinninger. I tillegg synes jeg det er viktig at klinikere er med
situasjon og indikasjon. Det vil måtte avgjøres av ansvarlig behandler å utforme framtidens dataverktøy i helsesektoren og at dette ikke i hver enkelt situasjon. overlates til teknisk personell uten kjennskap til pasienthverdagen. Kan du si kort om hovedtrekkene i kritisk informasjon?
For at det skal bli oversiktlig, har vi delt informasjonen inn i fem (1) Kritisk og viktig informasjon i kjernejournal. Helsedirektoratet. hovedkategorier. (Se tekstboks. Red. anm.). Hovedtrekkene i den Rapport IS-2405, 2015 nye standarden er at vi går bort fra fritekstregistreringer som «cave penicillin», til strukturert registrering. Kjernejournal angir forhåndsdefinerte valg når man registrerer, noe som øker presisjonen i informasjonen. Registrering i fritekst gir økt fleksibilitet for klinikeren, men gir også økt risiko for tolkningsfeil og uklarheter. Vi åpner likevel opp for fritekst-kommentarer hvis det er behov for det. Altså det beste av to verdener! Hvorfor startet dere et arbeid med ny standard for kritisk
informasjon?
Det oppdraget kom fra Helse- og omsorgsdepartementet i forbindelse
med lovarbeidet til kjernejournal. Da ble det klart at vi i Norge ikke
har noen klare definisjoner for kritisk informasjon. Det finnes nesten
ingen definisjoner i verden på dette. Vi så på internasjonale løsninger
og fant en løsning i Sverige som vi har videreutviklet.
NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 Forbedre
pasientbehandlingen og
behandlingsresultatet
dexdor®
• gir rolige og samarbeidende pasienter1, 2
• forbedrer pasientkommunikasjonen1, 2 • letter ekstuberingen1, 2 1. Riker RR, et al. JAMA. 2009;301(5):489-99. 2. Jakob SM, et al. JAMA. 2012;307(11):1151-60.
C Dexdor «Orion»
Sedativum. ATC-nr.: N05C M18 KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 µg/ml:
antikoli nergika eller dosereduksjon når nødvendig. Pasienter med god Gastrointestinale: Kvalme, oppkast, munntørrhet. Hjerte/kar: Myokard- 1 ml inneh.: Deksmedetomidinhydroklorid tilsv. deksmedetomidin 100 kondisjon og lav hvilepuls kan være sensitive for bradykardieffekter av iskemi eller -infarkt, takykardi. Luftveier: Respirasjonsdepresjon. Psykiske:
µg, natriumklorid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: For sedasjon alfa-2-reseptoragonister, og forbigående sinusarrest er rappor
tert. Agitasjon. Stoffskifte/ernæ ring: Hyperglykemi, hypoglykemi. Øvrige: av voksne pasienter i intensivbehandling når sedasjonsnivå ikke må være Forsiktighet må utvises ved eksisterende hypotensjon, hypovolemi, kronisk Abstinenssyndrom, hypertermi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100):
lavere enn at pasienten responderer på verbal stimulering (tilsv. «Richmond hypotensjon, al vorlig ventrikulær dysfunksjon og hos eldre. Hypotensjon Gastrointestinale: Abdominal distensjon. Hjerte/kar: AV-blokk grad I,
Agitation-Seda tion Scale» (RASS) 0 til -3). Dosering: Voksne inkl. eldre: krever normalt ikke behandling, men do sereduksjon, væske og/eller vaso-
redusert minuttvolum. Luftveier: Dyspné, apné. Psykiske: Hallusinasjoner. Der intubering og sedasjon foreligger, kan det byttes til deksmede tomidin konstriktorer kan være nødvendig. Forsiktighet bør utvises ved svekket Stoffskifte/ernæring: Metabolsk acidose, hypo albuminemi. Øvrige: med initial infusjonshastighet på 0,7 μg/kg/time som justeres trinnvis perifer autonom aktivitet. Lokal vasokonstriksjon ved høyere konsen- Ineffektivt legemiddel, tørste. Barn: Ved intensivbehandling i opptil 24
innenfor 0,2-1,4 μg/kg/time, avhengig av respons, for å oppnå ønsket trasjoner kan være av større betydning ved iskemisk hjerte sykdom eller timer hos barn >1 måned er det vist tilsvarende sikkerhetsprofi l som hos
sedasjonsnivå. Lavere initial infusjonshastighet bør vurderes for svekkede alvorlig cerebrovaskulær sykdom, og slike pasi enter bør overvåkes nøye. voksne. Data for nyfødte er svært mangelfulle. Overdosering/
pasienter. Etter dosejustering kan det ta opptil 1 time før nytt steady state Dosereduksjon eller seponering bør vurderes ved utvikling av tegn til Forgiftning: Symptomer: Overdosering kan gi bradykardi, hypotensjon,
sedasjonsnivå oppnås. Maks. dose 1,4 μg/kg/time må ikke overskrides. myokardiskemi eller cerebral iskemi. Forsiktighet bør utvises ved overseda sjon, søvnighet og hjertestans. Behandling: Infusjonen reduseres
Dersom tilstrekkelig seda sjonsnivå ikke oppnås ved maks. dose, skal det kombinasjon med andre virke stoff som har sedative eller kardiovaskulære eller avbrytes. Kardiovaskulære effekter behandles som klinisk indisert.
byttes til alternativt sedativum. Barn: Begrenset er
faring, ingen effekter. Forsiktighet må utvises ved nedsatt lever funksjon. Redusert Egenskaper: Klassifi sering: Selektiv alfa-2-reseptoragonist. Virknings-
doseringsanbefaling kan gis. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt vedlikeholdsdose kan vurderes. Bør ikke brukes som eneste behandling mekanisme: Sympatolytisk effekt ved reduksjon av frisetting av
leverfunksjon: Bru kes med forsiktighet. Redusert vedlikeholds dose kan ved sta tus epilepticus. Begrenset erfaring ved alvorlig nevrologisk sykdom noradrenalin i sympatiske nerveender. Sedative effekter me diert ved
vurderes. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen do
og etter nevrokirurgi, og for siktighet bør utvises hvis dyp sedasjon er redusert aktivering av locus coeruleus. Analgetisk og anestetikum/ Håndtering: Fortynnes i 50 mg/ml glukoseoppløsning, Ringer-oppløs ning, påkrevd. Deksmedetomidin kan redusere cerebral blod strøm og intra-
analgetikum-sparende effekt. Kardio vaskulære effekter avhenger av dose. mannitoloppløsning eller 9 mg/ml natriumklorid oppløsning til enten 4 μg/ kranielt trykk, dette bør tas i betraktning ved valg av behandling. Alfa-2- Ved lav infusjonshastighet dominerer sentrale effekter og gir reduksjon i ml eller 8 μg/ml, se pakningsvedlegg. Inspiseres for partikler og misfarging reseptora gonister er sjelden assosiert med abstinenssymptomer ved brå hjerte frekvens og blodtrykk. Ved høye doser dominerer perifere vaso-
før bruk. Administrering: Administreres kun som fortynnet infusjons-
seponering etter langvarig bruk. Mu lighet for abstinenssymptomer bør konstriktive effekter og gir økt systemisk vaskulær motstand og blodtrykk, væske vha. kontrollert infusjonsapparat. Kontra indikasjoner: Over-
vurderes ved utvikling av agitasjon og hypertensjon kort tid etter bradykardi-effekten blir forsterket. Relativt liten depressiv effekt på følsomhet for innholdsstoffene. AV-blokk grad II eller III, dersom pa sienten seponering av deksmedetomidin. Ved vedvarende, uforklarlig feber bør respirasjon ved monoterapi. Proteinbinding: 94%, kon stant fra 0,85-85 ng/
ikke har pacemaker. Ukontrollert hypotensjon. Akutte cerebrovaskulære behandlingen seponeres. Inter aksjoner: For utfyllende informasjon om ml. Fordeling: To-kompartment distribusjonsmodell. Gjennomsnittlig
tilstander. Forsiktighetsregler: Kun til bruk i sykehus. Beregnet for relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Samtidig bruk av estimert steady state distribusjonsvolum (VSS) er ca. 1,16-2,16 liter/kg.
intensivavdeling, bruk i andre miljøer er ikke anbefalt. Skal kun anestetika, sedativer, hypnotika og opioider fører sannsynligvis til Halveringstid: Gjennomsnittlig es timert terminal halveringstid (T1/2) er ca. administreres av helsepersonell som er trenet i behandling av intensivpasi- forsterkning av effekter, inkl. beroligende, bedøvende og kardio- 1,9-2,5 timer, høyere hos nyfødte. Gjennom snittlig esti mert plasma- enter. Kontinuerlig hjerteovervåkning under infusjon. Respirasjon over- respiratoriske effekter. Ved samtidig bruk kan do sereduksjon for clearance er 0,46-0,73 liter/time/kg, høyere hos barn. Meta bolisme: I lever våkes hos ikke-intuberte pasienter pga. risiko for respirasjonsdepresjon og deksmedetomidin, anestetikum, sedativum, hypnotikum eller opioid være ved N-glukuronidering, N-metylering og cytokrom P-450-katalysert apné. Bør ikke administreres som støt- eller bo lusdose, beredskap for nødven dig, pga. mulige farmakodynamiske interaksjoner. Interaksjons- oksidering. Utskillelse: 95% i urin, 4% i feces, <1% av uendret legemiddel alternativt sedativum for umiddelbar behandling ved agitasjon eller under potensiale mellom deksmedetomi din og substrater med hovedsakelig i urin. Oppbevaring og holdbarhet: Ampuller/hetteglass oppbevares i
prosedyrer, spesielt i løpet av de første timene, bør være tilgjengelig. Bør CYP2B6-metabolisme. Forsterkede hypotensive og bradykar dieffekter bør ytter emballasjen for å beskytte mot lys. Etter fortynning er kjemisk og
ikke brukes som induk sjonsmiddel for intubering eller sedasjon ved bruk av vurderes ved bruk av andre legemidler som forårsaker slike effekter. fysisk stabilitet vist i 24 timer ved 25°C. Bør brukes umid del bart. Hvis ikke,
muskelrelakserende midler. Reduserer hjer terytme og blodtrykk ved sentral Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Utilstrekkelige data. Bør er brukeren ansvarlig for oppbevaringstid og -forhold, som normalt bør
sympatikus
dempende effekt, men gir hypertensjon ved høyere ikke brukes hvis ikke strengt nødvendig. Amming: Dyrestudier har vist være ≤24 timer ved 2-8°C, med mindre aseptiske forhold er ivaretatt. konsentrasjoner. Vil ikke føre til dyp sedasjon, og er derfor ikke egnet ved utskillelse i melk. Risiko for spedbarn kan ikke utelukkes. Det må tas en Pakninger og priser: 5 × 2 ml (amp.) kr 1051,00. 25 × 2 ml (amp.)
behov for kontinuerlig dyp sedasjon eller ved alvorlig kardiovaskulær beslutning på om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert kr 5085,20. 4 × 4 ml (hettegl.) kr 1656,20. 4 × 10 ml (hettegl.) kr 4076,70.
instabilitet. Forsiktighet må utvises ved eksis
terende bradykardi. på nytte-/risikovurdering. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Hjerte/
Basert på preparatomtale godkjent: 25.06.2015.
Bradykardi krever vanligvis ikke behandling, men kan respondere på kar: Bradykardi, hypotensjon, hypertensjon. Vanlige (≥1/100 til <1/10): For ful stendig preparatomtale (SPC), se www.legemiddelverke NAF orum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening Orion Pharma AS, P.O.Box 4366 Nydalen, 0402 Oslo, Telefon 40 00 42 10 www.orionpharma.no - www.dexdor.eu Forbedre
pasientbehandlingen og
behandlingsresultatet
dexdor®
• gir rolige og samarbeidende pasienter1, 2
• forbedrer pasientkommunikasjonen1, 2 • letter ekstuberingen1, 2 Foto Marius Filtvedt Utsikten fra Belvedere Hotell gir oss mulighet til å holde utkikk rett over til Tyrkisk side.
1. Riker RR, et al. JAMA. 2009;301(5):489-99. 2. Jakob SM, et al. JAMA. 2012;307(11):1151-60.
C Dexdor «Orion»
Sedativum. ATC-nr.: N05C M18 KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 µg/ml:
antikoli nergika eller dosereduksjon når nødvendig. Pasienter med god Gastrointestinale: Kvalme, oppkast, munntørrhet. Hjerte/kar: Myokard- Reiser med de store kontrastene
1 ml inneh.: Deksmedetomidinhydroklorid tilsv. deksmedetomidin 100 kondisjon og lav hvilepuls kan være sensitive for bradykardieffekter av iskemi eller -infarkt, takykardi. Luftveier: Respirasjonsdepresjon. Psykiske:
µg, natriumklorid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: For sedasjon alfa-2-reseptoragonister, og forbigående sinusarrest er rappor
tert. Agitasjon. Stoffskifte/ernæ ring: Hyperglykemi, hypoglykemi. Øvrige: av voksne pasienter i intensivbehandling når sedasjonsnivå ikke må være Forsiktighet må utvises ved eksisterende hypotensjon, hypovolemi, kronisk Abstinenssyndrom, hypertermi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100):
lavere enn at pasienten responderer på verbal stimulering (tilsv. «Richmond hypotensjon, al vorlig ventrikulær dysfunksjon og hos eldre. Hypotensjon Gastrointestinale: Abdominal distensjon. Hjerte/kar: AV-blokk grad I,
Agitation-Seda tion Scale» (RASS) 0 til -3). Dosering: Voksne inkl. eldre: krever normalt ikke behandling, men do sereduksjon, væske og/eller vaso-
redusert minuttvolum. Luftveier: Dyspné, apné. Psykiske: Hallusinasjoner. Der intubering og sedasjon foreligger, kan det byttes til deksmede tomidin konstriktorer kan være nødvendig. Forsiktighet bør utvises ved svekket Stoffskifte/ernæring: Metabolsk acidose, hypo albuminemi. Øvrige: med initial infusjonshastighet på 0,7 μg/kg/time som justeres trinnvis perifer autonom aktivitet. Lokal vasokonstriksjon ved høyere konsen- Ineffektivt legemiddel, tørste. Barn: Ved intensivbehandling i opptil 24
innenfor 0,2-1,4 μg/kg/time, avhengig av respons, for å oppnå ønsket trasjoner kan være av større betydning ved iskemisk hjerte sykdom eller timer hos barn >1 måned er det vist tilsvarende sikkerhetsprofi l som hos Anestesiavdelingen Haraldsplass Diakonale Sykehus
sedasjonsnivå. Lavere initial infusjonshastighet bør vurderes for svekkede alvorlig cerebrovaskulær sykdom, og slike pasi enter bør overvåkes nøye. voksne. Data for nyfødte er svært mangelfulle. Overdosering/
pasienter. Etter dosejustering kan det ta opptil 1 time før nytt steady state Dosereduksjon eller seponering bør vurderes ved utvikling av tegn til Forgiftning: Symptomer: Overdosering kan gi bradykardi, hypotensjon,
sedasjonsnivå oppnås. Maks. dose 1,4 μg/kg/time må ikke overskrides. myokardiskemi eller cerebral iskemi. Forsiktighet bør utvises ved overseda sjon, søvnighet og hjertestans. Behandling: Infusjonen reduseres
Dersom tilstrekkelig seda sjonsnivå ikke oppnås ved maks. dose, skal det kombinasjon med andre virke stoff som har sedative eller kardiovaskulære eller avbrytes. Kardiovaskulære effekter behandles som klinisk indisert.
byttes til alternativt sedativum. Barn: Begrenset er
faring, ingen effekter. Forsiktighet må utvises ved nedsatt lever funksjon. Redusert Egenskaper: Klassifi sering: Selektiv alfa-2-reseptoragonist. Virknings-
doseringsanbefaling kan gis. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt vedlikeholdsdose kan vurderes. Bør ikke brukes som eneste behandling mekanisme: Sympatolytisk effekt ved reduksjon av frisetting av
leverfunksjon: Bru kes med forsiktighet. Redusert vedlikeholds dose kan ved sta tus epilepticus. Begrenset erfaring ved alvorlig nevrologisk sykdom noradrenalin i sympatiske nerveender. Sedative effekter me diert ved
vurderes. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen do
og etter nevrokirurgi, og for siktighet bør utvises hvis dyp sedasjon er redusert aktivering av locus coeruleus. Analgetisk og anestetikum/ Håndtering: Fortynnes i 50 mg/ml glukoseoppløsning, Ringer-oppløs ning, påkrevd. Deksmedetomidin kan redusere cerebral blod strøm og intra-
analgetikum-sparende effekt. Kardio vaskulære effekter avhenger av dose. mannitoloppløsning eller 9 mg/ml natriumklorid oppløsning til enten 4 μg/ kranielt trykk, dette bør tas i betraktning ved valg av behandling. Alfa-2- Ved lav infusjonshastighet dominerer sentrale effekter og gir reduksjon i ml eller 8 μg/ml, se pakningsvedlegg. Inspiseres for partikler og misfarging reseptora gonister er sjelden assosiert med abstinenssymptomer ved brå hjerte frekvens og blodtrykk. Ved høye doser dominerer perifere vaso- Den 19. februar reiste jeg som frivillig til den greske øya Lesvos har risikert livet sitt for å rømme fra krig og frykt. I masseproduserte før bruk. Administrering: Administreres kun som fortynnet infusjons-
seponering etter langvarig bruk. Mu lighet for abstinenssymptomer bør konstriktive effekter og gir økt systemisk vaskulær motstand og blodtrykk, væske vha. kontrollert infusjonsapparat. Kontra indikasjoner: Over-
vurderes ved utvikling av agitasjon og hypertensjon kort tid etter bradykardi-effekten blir forsterket. Relativt liten depressiv effekt på ved Egeerhavet. På grunn av den korte avstanden mellom Tyrkia gummibåter, konstruert for å klare bare en ferd over havet og med følsomhet for innholdsstoffene. AV-blokk grad II eller III, dersom pa sienten seponering av deksmedetomidin. Ved vedvarende, uforklarlig feber bør respirasjon ved monoterapi. Proteinbinding: 94%, kon stant fra 0,85-85 ng/ og Lesvos har denne strekningen blitt en ettertraktet rute for en tiltenkt kapasitet på max 15 pers fylles det opp med opptil 80 ikke har pacemaker. Ukontrollert hypotensjon. Akutte cerebrovaskulære behandlingen seponeres. Inter aksjoner: For utfyllende informasjon om ml. Fordeling: To-kompartment distribusjonsmodell. Gjennomsnittlig
tilstander. Forsiktighetsregler: Kun til bruk i sykehus. Beregnet for relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Samtidig bruk av estimert steady state distribusjonsvolum (VSS) er ca. 1,16-2,16 liter/kg.
båtflyktningene det siste halve året. De som tidligere flyktet via Libya mennesker per båt. For mennesker som aldri har sett havet og som intensivavdeling, bruk i andre miljøer er ikke anbefalt. Skal kun anestetika, sedativer, hypnotika og opioider fører sannsynligvis til Halveringstid: Gjennomsnittlig es timert terminal halveringstid (T1/2) er ca. administreres av helsepersonell som er trenet i behandling av intensivpasi- forsterkning av effekter, inkl. beroligende, bedøvende og kardio- 1,9-2,5 timer, høyere hos nyfødte. Gjennom snittlig esti mert plasma- og over Middelhavet mot Italia, Lampedusa og Malta reiser nå fra har lite eller ingen båtkunnskaper, sammen med falske redningsvester enter. Kontinuerlig hjerteovervåkning under infusjon. Respirasjon over- respiratoriske effekter. Ved samtidig bruk kan do sereduksjon for clearance er 0,46-0,73 liter/time/kg, høyere hos barn. Meta bolisme: I lever våkes hos ikke-intuberte pasienter pga. risiko for respirasjonsdepresjon og deksmedetomidin, anestetikum, sedativum, hypnotikum eller opioid være ved N-glukuronidering, N-metylering og cytokrom P-450-katalysert Tyrkia mot de greske øyene, blant annet Lesvos, Samos og Kos. Men fylt av avispapir, sitteunderlag eller halm er dette for mange en ferd apné. Bør ikke administreres som støt- eller bo lusdose, beredskap for nødven dig, pga. mulige farmakodynamiske interaksjoner. Interaksjons- oksidering. Utskillelse: 95% i urin, 4% i feces, <1% av uendret legemiddel selv om ferden ikke er så lang rent geografisk er den fortsatt svært rett i døden. Grovt regnet er halvparten av de flyktningene vi møter alternativt sedativum for umiddelbar behandling ved agitasjon eller under potensiale mellom deksmedetomi din og substrater med hovedsakelig i urin. Oppbevaring og holdbarhet: Ampuller/hetteglass oppbevares i
prosedyrer, spesielt i løpet av de første timene, bør være tilgjengelig. Bør CYP2B6-metabolisme. Forsterkede hypotensive og bradykar dieffekter bør ytter emballasjen for å beskytte mot lys. Etter fortynning er kjemisk og
farlig og bare hittil i år er det antatt druknet flere hundre mennesker. fra Syria, mens mange kommer fra blant annet Pakistan, Afghanistan, ikke brukes som induk sjonsmiddel for intubering eller sedasjon ved bruk av vurderes ved bruk av andre legemidler som forårsaker slike effekter. fysisk stabilitet vist i 24 timer ved 25°C. Bør brukes umid del bart. Hvis ikke,
muskelrelakserende midler. Reduserer hjer terytme og blodtrykk ved sentral Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Utilstrekkelige data. Bør er brukeren ansvarlig for oppbevaringstid og -forhold, som normalt bør
Nordsiden av Lesvos ligger kun 8 nautiske mil eller 15 kilometer fra Irak og Nord-Afrika. dempende effekt, men gir hypertensjon ved høyere ikke brukes hvis ikke strengt nødvendig. Amming: Dyrestudier har vist være ≤24 timer ved 2-8°C, med mindre aseptiske forhold er ivaretatt. konsentrasjoner. Vil ikke føre til dyp sedasjon, og er derfor ikke egnet ved utskillelse i melk. Risiko for spedbarn kan ikke utelukkes. Det må tas en Pakninger og priser: 5 × 2 ml (amp.) kr 1051,00. 25 × 2 ml (amp.)
fjellene i Tyrkia og fra den idylliske terrassen på hotell Belvedere ser Før jeg reiste hjem ble jeg kontaktet av Anne Berit Guttormsen behov for kontinuerlig dyp sedasjon eller ved alvorlig kardiovaskulær beslutning på om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert kr 5085,20. 4 × 4 ml (hettegl.) kr 1656,20. 4 × 10 ml (hettegl.) kr 4076,70. vi rett inn i skogen og strandlinjen der hundretusener av flyktninger som ønsket at jeg skrev noen ord om mine opplevelser som frivillig instabilitet. Forsiktighet må utvises ved eksis terende bradykardi. på nytte-/risikovurdering. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Hjerte/
Basert på preparatomtale godkjent: 25.06.2015.
Bradykardi krever vanligvis ikke behandling, men kan respondere på kar: Bradykardi, hypotensjon, hypertensjon. Vanlige (≥1/100 til <1/10): For ful stendig preparatomtale (SPC), se www.legemiddelverket.no NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 Orion Pharma AS, P.O.Box 4366 Nydalen, 0402 Oslo, Telefon 40 00 42 10 www.orionpharma.no - www.dexdor.eu på Lesvos. Jeg ville selvsagt dele mine opplevelser med så mange barnehjem og bidratt til en rekke ulike prosjekter på Lesvos. I julen som mulig så jeg satt meg på terrassen vår på Belvedere Hotel for å 2015 samlet Kristina en gruppe på femten frivillige som hun reiste skrive ned inntrykkene. På hotellet er det leid et rom som kun blir ned til Lesvos sammen med. De var der hele julen og hun forteller brukt som vakttårn. På dette rommet som blir kalt Watch Tower står at på en uke i romjulen kunne de ta imot over 20.000 flyktninger på det frivillige på vakt med store kikkerter og speider etter båter hele stranden på Lesvos. Kristina er opprinnelig fra Malta og har i flere år døgnet. Om natten benyttes det varmesøkende kikkert. Dette er på også bistått med båtflyktningene som har kommet over Middelhavet mange måter en av de viktigste postene på nordsiden av øya, hver eneste båt som blir observert blir registrert og forsøkt tatt imot på best mulig måte. Den dagen vi ankom øya var det allikevel en båt som I det siste har hun gjennom sin innsatts vært hyppig i nyhetsbildet. hadde holdt så høy fart at den ikke hadde blitt snappet opp av noen av Kristina har stiftet organisasjonen Volunteers som veileder og bistår de som holdt utkikk.
entusiastiske og flinke frivillige slik at de har kunnet dra ned til Lesvos for å hjelpe. De frivillige på Lesvos arbeider side om side med Inn på telefonene kommer en melding om at en båt har bråstoppet de store organisasjonene. Sammen på strendene og i flyktningleirene rett utenfor stranden vår. I båten befinner det seg i overkant av førti står UNHCR, Røde Kors, Leger uten grenser, IRC, Islamic Aid, barn. Før båten når land kaster båtsmuglerne alle barna i vannet så de osv. Bare på Lesvos er det i dag over 90 små og store NGOer og frivillige må ut til båten og plukke opp barna. Når de spør om hvor de Volunteers og deres norske samarbeidspartner Northern Lights Aid voksne som hører til i familien befinner seg så sier barna at de sitter i er to av dem. Volunteers koordinerer og bistår de frivillige, Northern den andre båten. Det kom aldri noen andre båt. Lights Aid har oversikt over hvor hjelpen trengs til enhver tid og setter opp lister og lager vaktplaner. På denne måten har man en På Eftalou Beach utenfor den vakre lille fiskelandsbyen Molyvos strukturert og konkret plan for hvordan man best mulig kan bistå og satt jeg på en terrasse og så rett utover Egeerhavet og inn i fjellene i både kontinuitet og koordineringen av de frivillige blir dermed god Tyrkia. Jeg måtte hente inspirasjon til å skrive. slik at arbeidet ikke stopper opp. Bakgrunnen for at jeg reiste var en hyggelig invitasjon fra Kristina Gjennom hele høsten og vinteren har presset på Lesvos vært stort og Quintano. En kvinne fra Drøbak jeg har kjent i over tolv år og en det har vært helt vanlig at et frivillig team på fem personer kan ta stor ildsjel for flyktningene både i Drøbak og i andre deler av verden. imot 15 båter med tilsammen 1200 flyktninger før frokost. På grunn Kristina Quintano jobber som lærer, er oversetter og journalist og av faren for å bli stoppet av tyrkisk kystvakt reiser flyktningene ofte har nylig startet sitt eget forlag. Ved å donere overskuddet fra de ut fra Tyrkisk side før solen står opp om morgenen. Men øya er stor solgte bøkene til veldedighet har Quintano Forlag funnet sin egen og svært klippebelagt og båtene har i prinsippet kommet inn over alt. måte å bistå i flyktningkrisen. Så langt har de støttet både UNICEF, Store deler av øya egner seg ikke for båtlandinger og gummibåter som Foto: Amanda Tunsberg Kristina Quintano i ferd med å varme opp Foto: Amanda Tunsberg Mottak av gummibåt på Lesvos som kommer kalde små føtter etter at guttungen har kommet seg trygt i land fra en med flyktninger fra Tyrkia NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening Foto Marius Filtvedt Lifevest Graveyard». Tusenvis av brukte redningsvester samlet i store hauger. kjører i høy fart inn i fjellklipper kan få fatale følger. være greit nok på dager med finvær, men det var tungt og vanskelig å se flyktningene krype ned i en sovepose under åpen himmel når det For å gjøre ferden over havet mindre farlig har den hellenistiske var kaldt, snø eller regn. Mange er våte etter båtturen allerede før de kystvakten og Frontex begynt å observere båtene når de entrer gresk kommer til Moria og det finnes ikke klær nok til å dele ut til alle. Sko farvann og ved behov fraktes de trygt i havn. I havnene står de og varme klær er en mangelvare. frivillige organisasjonene klare for å gi medisinsk hjelp, tørre klær, mat og drikke. De større organisasjonene bistår med transport til Flyktningene reiser videre til Athen med ferge når de er blitt mottakene som ligger midt på øya. registrert. Hver dag fraktes tusenvis av flyktninger de femten timene videre med turistfergene mellom Lesvos og Athen. De må betale Arbeidet på strendene er i stadig endring og er fortsatt uforutsigbart. reisen sin selv og på fergeleiet står det frivillige som deler ut penger Nå har stort sett frivillige profesjonelle redningsaktører tatt over mye av sin egen lomme for å hjelpe flyktningene av øya.
av stabiliseringen og mottaket av båtene på nordsiden av øya, noe utrente frivillige tidligere gjorde. Dermed har det i en periode blitt Etter hver landgang er de frivillige med på å rydde opp. De samler færre båtlandinger som har gått galt på strendene i nord og mindre våte klær i hauger, sorterer sokker som ligger igjen, punkterer båtene dramatisk for de frivillige på strendene. I sør ved byen Mytilini har så de kan fraktes bort og demonterer motoren så den ikke skal ligge det derimot blitt større press. Frivillige trekker klissvåte sko av såre, igjen og forsøple. Alt blir satt sirlig på siden av stranden og en liten ømme føtter, setter på sokker som er båret ned fra Norge og trer gruppe unge kvinner som kaller seg Dirty Girls kjører rundt på øya, brødposer over sokkene og stapper føttene ned i de våte skoene igjen, plukker opp skitne klær, vasker og tørker dem og leverer dem tilbake vi hadde ikke sko til noen mens jeg er der. De vi tar imot i Moria har til lagrene så de kan brukes på nytt. Alle redningsvester blir samlet i snitt gått i 27 dager sammenhengene og det har vært iskaldt ute om sammen, bundet i bunker og transportert opp til toppen av fjellet for å ikke forsøple. I en fjelldal på Lesvos ligger hundretusener av redningsvester. De frivillige kaller stedet Lifevest Graveyard. Vestene Alle flyktningene som ankommer Lesvos må til transittcampen Moria er et sterkt symbol på flyktningkrisen og minner oss om at hver eneste for å registrere at de har ankommet EU. Uten registreringspapirer vest har sin historie med seg. er de helt hjelpeløse. Moria er et nedlagt fengsel som myndighetene nå bruker for å få registrert flyktningene som kommer. For 1 måned Da jeg selv reiste opp dit så var det vanskelig å tro det jeg så. For siden inngikk Northern Lights Aid en avtale med OxFam. Oxfam haugene med redningsvester er så store at det nesten er umulig å fatte en av de største hjelpeorganisasjonene i verden. Oxfam er tilstede at hver eneste en av dem har blitt benyttet av en flykning. De fleste er i Moria hvor de sammen med UNHCR har etablert en avdeling dessverre ikke ekte og er en direkte årsak til at så mange flykninger for distribusjon av nødhjelpsutstyr. Som frivillig fikk jeg skift i Moria der jeg skulle jobbe med Oxfam og bistå i utdelingen av soveposer, liggeunderlag, sokker, hodelykter, ryggsekker og støvler På stranden ved Eftalou der vi bor ligger et nedlagt hotell som til flyktningene. Det er bare de mest sårbare flyktningene som får et ikke har vært i bruk på mange år. Helt nede ved vannkanten har telt over hodet, mange må ta til takke med å sove utendørs. Det kan det ligget øde og forlatt mens båter med redde, våte flyktninger har NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 landet rett på hotellets strand. Nå er det leiet på åremål av et britisk dårlig og kidnappingsfaren høy. Vi ble hentet på flyplassen av vår ektepar. De har pusset dette opp og håper på å få tillatelse til å huse lokalkjente sjåfør Khalid som fraktet oss til et hotell I Beirut sentrum de mest sårbare flyktningfamiliene. De har kalt prosjektet for The midt på natten. Embassy Hotell var et sted å sove, men på ingen måte Hope Centre og mange engasjerte frivillige har jobbet nesten døgnet levde det opp til navnet sitt. Men vi hadde reist i nesten et døgn og det rundt for å få det gamle hotellet tilbake i god stand. Det er mange var midt på natten så jeg hadde klart å sovne hvor som helst. byråkratiske regler så eierne strever med å finne en lovlig måte å drive Dagen etter skulle vi fraktes videre inn i landet mot Bekaadalen som hotellet på. Planen for Hope Center er å kunne huse noen av de som ligger på grensen til Syria, like ved byen Madaya. Det var et sterkt venter på registrering så de slipper å sove ute under åpen himmel. syn å våkne i Beirut tidlig om morgen og se utover en by der den ene bygningen etter den andre var teppebombet av digre kulehull. Det er Det er fortsatt ganske travelt til tider på Lesvos, men organiseringen tydelige spor etter store sammenstøt over hele Libanon. av hjelpearbeidet har blitt mye bedre i løpet av vintermånedene i 2016. Det er fortsatt behov for frivillige som med varme og smil gjør For at det frivillige hjelpearbeidet skal kunne gjennomføres i alt i sin makt å hjelpe flyktningene med klær, mat, nødutstyr, penger Libanon er det helt nødvendig med et godt samarbeid med de store og ikke minst omsorg. Det som gjorde mest inntrykk på meg er hjelpeorganisasjonene. Målet er primært å hjelpe de som faller utenfor alle barna som kommer og som er så hardt rammet. De går en lang det offisielle hjelpeapparatet. Hvor de kommer fra, nasjonalitet, og usikker fremtid i møte. De frivillige bidrar også her med leker religion og status spiller ingen rolle. 29 år gamle Martin Kvernbekk og aktiviteter for barna slik at de får mulighet til i korte i stunder å fra Oslo har sammen med sin svenske kompis Igor satt livet på vent rømme fra alvoret og bare være barn. Tegning er en sikker slager og for å bistå her. Og deres mål er å hjelpe de som trenger det, uansett de frivillige har samlet inn hundrevis av barnetegninger fra barn på om det er flyktninger eller libanesere. Libanon er et presset land og flukt som nå skal bli bok.
det er allerede mange som er fattige i sitt eget land. Vi er omringet av et politisk spill det ikke er mulig å fatte. Ved å hjelpe alle reduseres spenninger slik at det ikke oppstår mer Teknisk sett er de som står på stranden og berører båtene en del av konflikt mellom flytningene og lokalbefolkningen enn nødvendig.
menneskesmuglingen, det de gjør er ulovlig, de bidrar til at liv reddes, gresk politi ser gjennom fingrene, de er helt avhengige av de frivillige. De vi skal jobbe med i Libanon leier deler av en nedlagt skole i På tyrkisk side står lutfattige mennesker som ofte blir truet på livet Bekaadalen som skal benyttes som base og hovedkvarter. Det ligger om de ikke er med i den organiserte driften av flyktningene, tyrkere sentralt i byen og kan huse opp til 20 frivillige samtidig. Vi kjører som selv er utsatt for grusomme overgrep.
videre dit fra Beirut i kolonne. Med oss har vi tre lastebiler fulle av utstyr og møbler. Reisen fra Beirut til Bekaadalen tar i overkant av Krisen kommer til å vare i lang tid fremover. Hvis EU kommer frem en time. Vi må over en fjellovergang på omtrent 1300 meter over til samarbeidsavtale med Tyrkia blir situasjonen for flyktningene havet. Der ligger tåken så tett at vi ikke ser bilen foran oss. Sjåføren dramatisk endret. Det kommer til å bli behov for mye hjelp uansett. skimter så vidt autovernet og styrer etter det. Ved veisperringene over fjellet blir vi stoppet av militæret. Vi er nøye instruert på forhånd Libanon - et steinkast fra Syria
om og kun si at vi er turister. Så med ryggsekker og kamera rundt I Libanon har krisen allerede vart i 5 år. Jeg reiste dit sammen med halsen spiller vi rollen godt og vi slippes lett gjennom sperringene. Vi 7 andre i 4 dager for å kartlegge behovet for hjelp. Ferden gikk til fortsetter i retning mot Syria. På vei ned letter tåken og vi får utsikt Bekaadalen i Libanon hvor det bor 1,5 millioner syriske og 0,5 ned mot Bekaadalen som skiller Syria og Beirut. Det føles rart å være millioner palestinske flyktninger. Det gjorde et stort inntrykk. Vi så nærme krigen. At det kun er fjellene foran oss som skiller mellom krangler om å motta noen få tusen flyktninger til Norge. Den store trygghet og krigens grusomheter. Den første dagen og kvelden i forskjellen blir likevel hjelpen de får. De som kommer til rike land i Bekaadalen er satt av til å vaske ned lokalene og møblene som er fulle Europa får et trygt sted å bo og mat. Etterhvert får de også skolegang/ av skit etter lang tid uten å ha blitt brukt. Skolehuset har stått tomt, utdanning og helsehjelp. Det koster mye penger men for å gi våre det er på tide at det igjen blir brukt til noe positivt. Vi er 13 frivillige medmennesker på flukt et verdig liv mener jeg at det er nødvendig. og sammen går arbeidet som en lek. Det finnes ingen oppvarming og vannet er iskaldt. Enkelte steder drypper det fra taket på grunn av Å reise til Libanon kan være farlig. Det er mange utrygge områder ødelagte takstein. Men vi har det bra sammenlignet med dem vi skal og en liten feil navigering kan bringe en uerfaren turist rett inn hjelpe. Det har nettopp kommet melding om en syrisk familie som har i Hizbollah-kontrollerte bydeler hvor sikkerheten for vestlige er mistet det lille de hadde. De blir nødt til å sove under åpen himmel i NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening den kalde natten ettersom det provisoriske teltet de hadde har brent ned. De fleste flyktningene i Libanon bor i mer eller mindre tilfeldig oppsatte ansamlinger av telt/blikkhus. Sammen med oss var Lars Korsnes, en "godhetstyrann" fra Trondheim. Han jobber som lektor og har det siste året brukt mye tid og ressurser for å hjelpe flyktningene på Lesvos. Han har ved hjelp av sitt nettverk klart å samle inn en god slump med penger og disse bruker han på å gi nødvendig og direkte hjelp. Blant annet besøkte vi tre familier som ikke hadde penger til elektrisitet og som har vært uten lys i teltet sitt i over ett år. Teltene har ikke vinduer så dermed har de valget mellom osende oljelamper eller å leve i mørke. Lars valgte derfor å bruke 120 Et lass med 2000 par sko ble sortert etter størrelse, og om de skulle gis USD av pengene per familie for å få lagt inn strøm. Standarden i det til kvinner, menn eller barn.
som jeg knapt vil kalle noe bolig er elendig. Møbler er det ikke snakk om. Fattigdommen er total. Noen familier har ikke en gang tepper og må sove på bar mark. Bekaadalen ligger 800 meter over havet og det er minusgrader om natten. Under vårt opphold i Libanon fikk vi være med på å dele ut mat og ved til de mest trengende. Vi sorterte 2000 par brukte sko kjøpt inn og fraktet fra Tripoli som ble delt ut. Det meste blir tatt inn i containere og nå er det inngått avtale med myndigheten om at noe nødhjelp kan tas inn tollfritt. Jeg ble rørt over at alle vi møtte tok så godt imot oss, både lokalbefolkningen og flyktningene. Gjestfriheten var stor. Det vanket varme smil, klemmer og de delte med oss det lille de hadde. Vi ble til stadighet servert nytrukket arabisk kaffe som var kruttsterk selv for en garvet anestesilege! Flere lass med ved ble delt ut til flyktningene Det er sterkt å møte mennesker som på tross av den største nød og elendighet likevel fokuserer på de viktige verdiene i livet. Familie, nestekjærlighet, lek, sosialt samvær, mat, utdanning, et smil, drømmer, stengte hele verden ute. Hun var et dobbeltoffer, hvor både krigen og ikke minst hardt arbeid. Min reise varte bare 10 dager, og jeg og en voldelig stefar hadde blitt for mye. Jeg undersøkte henne, men skulle ønske jeg kunne vært der mye lenger. De fantastiske personene heldigvis var det ikke gått infeksjon i sårene, et sår var brennmerke som vi møter gjør arbeidet som frivillig svært givende. Mange får etter sigarett! Moren og disse to barna var nå blitt tatt vare på og fikk venner for livet. De som flykter kommer fra alle samfunnslag og er en bo sammen med en hyggelig Libanesisk familie, der de inntil videre like uensartet gruppe som oss. fikk låne et rom i deres lille leilighet. Den lille jenta skulle hatt hjelp, helst profesjonell, for hun snakker ikke lenger og har lukket seg helt Takket være personer som Martin Kvernbekk sitt pionerarbeid i inne. Hun tåler ikke mange mennesker rundt seg på en gang eller Libanon vil mange spesielt sårbare familier få hjelp. En hjelp de så mye lyd. Vi fryktet for hennes mentale utvikling, men kunne ikke desperat har behov for. Jeg rakk på min korte reise å besøke noen annet enn å komme med gode råd, veiledning og to poser med det av dem. Jeg husker spesielt en mor med to små barn. De hadde blitt nødvendige av mat. Familien er et godt eksempel på at ofre for krig, funnet i en garasje. Moren var ikke bare på flukt fra krigen men også usikre livsbetingelser og fattigdom ikke bare vises i form av folk en voldelig stefar. Datteren som var 3 år hadde blitt mishandlet og på flukt eller manglende lemmer. Gitt bedre livsbetingelser kunne var sterkt traumatisert. Hun viste ingen interesse for omgivelsene. mor fått hjelp på et tidligere tidspunkt, og jenta fått den hjelp og Vi hadde med tegnesaker. Hennes bror kastet seg over tegnestiftene behandling hun desperat behøver. og tegneblokken med smil og latter, var kontaktsøkende, drev med ablegøyer, satte seg på fanget og sjarmerte oss i senk. Søsteren Samme kveld som vi besøkte denne familien fikk jeg et nytt oppdrag. NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 mange å vende tilbake til en normal hverdag. Kontrastene er enorme fra trygge Norge og til krigens sanne ansikt. De får ofte ikke nok hjelp når de kommer hjem og mange sliter med ettervirkninger av det de har sett og opplevd. Alle vi som reiste med Volunteers fikk tilbud om debrifing med katastrofepsykolog etter hjemkomst. Dette er en viktig del av å begynne prosessen med å takle inntrykkene i ettertid og et flott initiativ fra organisasjonen. Mange av de frivillige er flinke til å dokumentere sine opplevelser, følelser og av og til frustrasjoner på sosiale medier. Historiene benyttes som aktiv oppfordring til at leserne skal donere penger, klær og sko til det videre arbeidet, men også for å bearbeide sine egne opplevelser. Ingen kriser har vel vært bedre dokumentert og planen til Quintano forlag er å utgi en del Foto Lars Kornes Obama skal få protese fra Sverige, uten av disse tekstene og bildene i bokform i løpet av året. De Frivillige gipsavstøpning eller 3D skanning må jobben gjøres med målebånd.
skriver sin historie, jeg oppfordrer alle til å lese. Jeg er ingen journalist og mine ord er ikke et forsøk på å beskrive Jeg skulle treffe Obama, en ung gutt som har mistet alt han hadde flyktningekatastrofen på en så presis og objektiv måte som mulig. Så i Syria. En bombe ødela huset til familien og både mor og far ble god oversikt og så mye kunnskap har jeg ikke klart å tilegne meg. drept. Han har mistet det ene benet og jeg skal ta mål for å få laget en Heldigvis er det mange som er mye flinkere enn meg til akkurat det. protese til gutten i Sverige. Vi ble tatt imot på en rørende måte. Jeg Men det er allikevel summen av alle historier og øyevitneskildringer hadde ikke andre hjelpemidler enn et målebånd i metall som egnet som kan være med å gjøre en forskjell. Ingen kan alene klare å redde seg nokså dårlig, men det gikk på et vis likevel. alle, men sammen ser jeg at vi kan bety en enorm forskjell. Selv tidligere flyktninger drar tilbake for å bidra. En av de som overtok Som sagt var det en tilfeldighet at jeg plutselig havnet som frivil ig på etter vårt team og som reiste ned med Volunteers var en 30 år gammel Lesvos og i Bekaadalen i Libanon. Det har absolutt gitt mersmak for syrisk mann som kun har bodd to år i Norge. Det var viktig for ham det var veldig givende å se at hjelpen kommer frem og at det nyt er. Jeg å komme tilbake og å gi tilbake så fort som mulig. For oss var det er mektig imponert over al e de frivil iges innsats. De jobber tidvis hele utrolig verdifull hjelp som tolk, for flyktningene en inspirasjon til å døgnet uten noe form for vederlag, de betaler reisen og oppholdet sitt og holde motet oppe i de kaldeste og mørkeste stundene. leiebil er helt nødvendig for å komme seg rundt. De hjelper hverandre også økonomisk, spesielt de yngste som ikke har jobb hjemme får støt e Arbeidet for de frivil ige i Libanon er i startfasen, men de er i full gang for å kunne bli lengre. For kontinuitet er viktig. De er helt avhengige og gjør hva de kan for å stable en rekke små og store prosjekt på beina. av innsamlede midler fra venner og kjente. Det finnes ingen organisert Sammen med myndighetene i Libanon jobber de for at al e de kan klare innsamling for frivil ige, men stadige Facbook oppdateringer resulterer å nå skal få en litt bedre fremtid. Landet har vært hardt rammet av krig i støt e fra venner, i form av vipps og penger inn på konto. I perioder og nød i mange år, likevel hjelper de flyktninger så godt de kan. Det e mangler alt på disse mest utsat e stedene og i midten av mars måt e rause, vennlige og inkluderende folket har så lite og gir så mye, men det de avlyse en del av vaktene i flyktningleiren Moria av det uforståelige er det ikke nok. Vi står midt i en flyktningkrise vi aldri har sett maken faktum at de ikke hadde noe mer å dele ut. I Europa i 2016 har vi ikke til og det vil være behov for hjelp i lang tid fremover. engang pledd, ryggsekker el er sko å gi til en kvinne på flukt alene med sine fem barn. Det er nesten ikke til å tro. 1. Northern Light Aid sin hjemmeside. http://www.northernlightsaid.
Mange av de frivillige som reiser ut møter sterke opplevelser i 2. Volunteers sin hjemmeside. http://www.volunteers.no/ 3. United Nations High Commissioner for Refugees http://www.
form av menneskelige tragedier, sykdom, skade og død. Det å sitte med døde barn i armene vil gjøre noe med oss alle. Opplevelsene 4. European Agency for the Management of Operational Cooperation at the External Borders of the Member States of the European er så sterke at selv profesjonelle aktører som leger, sykepleiere og Union (Frontex) http://frontex.europa.eu/ redningsmenn kan forventes å slite med psykiske ettervirkninger. De 5. Quintano forlag. http://www.quintano.no/ frivillige er ofte ikke godt nok forberedt og har ofte lite eller ingen 6. Oxfam - Oxford Committee for Famine Relief, founded in Britain in infrastruktur rundt seg til hjelp. Når de kommer hjem blir det tøft for 7. Bekaa dalen https://en.wikipedia.org/wiki/Beqaa_Valley NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening Fornøyde studenter under omvisning på helikopterbasen ved UNN Norsk akuttmedisinsk
Julie Rydningen Engeseth
Stud. med., TAMS, Tromsø
Første helga i mars var det igjen tid for å samle engasjerte studenter programmet ble åpnet av leder i TAMS, Valdemar Vea Iversen. for en helg i ekte akuttmedisinsk ånd i forbindelse med Norsk Deretter overtok Mads Gilbert og tok deltakerne med på en reise i Akuttmedisinsk Studentforum (NAMS). Stafettpinnen var tilbake "den nordnorske overlevelseskjeden", hvor han delte av sine egne i Tromsø etter å ha vært på rundtur hos de andre medisinske erfaringer, presenterte utfordringer knyttet til store avstander, fakultetene i Norge, og var det femte i rekken av det som har blitt en kulturforskjeller, utfordrende vær og tok for seg alle ledd i årlig konferanse. TAMS inviterte de 39 tilreisende til en viktig, artig overlevelseskjeden. Foredraget ble etterfulgt av omvisning på UNN og innholdsrik helg med det dagsaktuelle "distriktsmedisin og lange hvor studentene fikk se ambulansestasjonen, helikopterbasen, AMK overlevelseskjeder" som et gjennomgående tema. og akuttmottaket. Torsdag ble alle innlosjert på Pasienthotellet før det offisielle Fredagen var den store teoridagen med stort faglig påfyll for NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 and Ekelund /content/18/1 Brabrand w.sjtrem.com Et intrahospitalt team samarbeider godt om sin pasient i øvelsen Ambulanseteamet er godt i gang med sin case under øvelsen LETTER TO THE EDITOR studentene. Det ble holdt flere foredrag av erfarne og dyktige videreutvikling av sine egne foreninger etter helga, og arrangørene Emergency opportunity tion of EM as a speci- leger med ulike tema innenfor arrangementets røde tråd. De ulike i TAMS er av den grunn veldig fornøyd med årets NAMS. Det var studentforeningene fikk også presentert seg selv, sine prosjekter, et vellykke2t arrangement takket være god planlegging i forkant, et utfordringer og visjoner. outstandingastisk crew, gode kurs- og foredragsholdere, sponsorer og a t, we believe the implementa engasjerte deltakerne. NAMS er stadig i vekst og utvikling, og vi ser alty is a good idea, but we basically don't know if this is Den aktive delen av helga fant sted på lørdag, og besto av kurs fram til neste års konferanse i Trondheim. true. Evidence-Based Medicine is now the universal i intraossøs tilgang, ultralydworkshop og den store øvelsen credo for all specialties, but no physician speciality in "Distriktssykehuset". Denne øvelsen fant sted på Ferdighet- og Simuleringssenteret (FOSS) på UNN, som ble omorganiselrt til medicine was originally established based on solid evi- prehospitale caserom, AMK og et distriktssykehus med a Editoria kuttmottak. dence. Nor will this be the case for EM, but we now Tanken bak var å muliggjøre casetrening for stIud w teas not long ago that emergency medicine (EM) was have a rare chance to test whether EM as a speciality level of competence trinn, noe som ble løst ved å dele studentene inn i p y osomething for the rest of the world. Emergency intrahospitale team. patients in the Scandinavian countries were still being ference. There is evidence from previous studies that handled by young and poorly trained doctors from emergency physicians are at least as competent as their Casene var godt utarbeidet med tanke på sykehistorie, resultater av counterparts from the established specialities [1]. Emer- relevante målinger, tester og undersøkelser, og mark many specialties and no doctor tended especially to the ørene hadde satt seg godt inn i rollene sine. Studenter fra de lavere kull undiagnosed patient in the emergency department (ED).
gency physicians improve the time to revascularization ambulanseteam og hadde hele tiden kontakt med AM he work environment was hostile, and the nurses had of patients with acute coronary syndrome, interpret De fraktet etter hvert pasienten til akuttmottaket, hvor d make do with temporary physicians who did nothing ESA Associate Member
ECG's equally to - or even better than - residents in rapport til det intrahospitale teamet som overtok behand prove it. In Norway doctors from different special- Som medlem i NAF blir man også «associate internal medicine and are equally good at treating car- ities ran the ED, in Denmark it more or less was mana- member» i ESA (European Society of diac or respiratory arrest as others. In Scandinavia we ged by the orthopaedic surgeons and in Sweden general Anaesthesiology) uten ekstra kostnad. now have a chance to design studies on the effect of Søndag ble konferansen avsluttet med diskusjonsoppgaver i grupper Man får da blant annet gratis onlinetilgang til EM specialists on the quality of care, on patient flow og oppsummering av helgen. "Distriktssykehuset" ble truk surgeons were often in charge, but few doctors really European Journal of Anaesthesiology (EJA), the fram som et av høydepunktene for helgen, og flere ønsket å t took ownership of the ED. However, in 1999 the Swed- and on throughput in the ED. Will EM specialists med seg casetreningsmodellen videre. Ultralydworkshopen v h Society for Emergency Medicine (SWESEM) was Current Opinion in Critical Care og The Current reduce mortality, morbidity and the cost of treatment,Not også svært lærerik, og flere trakk fram at dette var noe de sav ablished and things started to change. The Danish Opinion in Anaesthesiology. I tillegg får man d also has a society but and will they improve undervisningen hos sine fakulteter. Society for Emergency Medicine (DASEM) was estab- tilgang til nyhetsbrev fra ESA og redusert pris på Second, which ED organisation is best? Hospital own- Eur ts began. Finlan existing EDs. But how much do we lished in 2006 and the work to improve the care of oanaesthesia Congress. All Sweden e medlemmer i NAF ers are using billions of Kroner on building new hospi- Hensikten med NAMS er at foreningene skal jobbe sammen for er nå meldt inn til ESA. ESA vil sende ut mail med tals and refurbishing å forbedre det akuttmedisinske utdanningstilbudet ved de ulike info ti EM as a specialty.
studiestedene, med mål om å øke den akuttmedisinske kompetans no speciality, whereas in Norway there seem to be no hos kommende leger. Alle satt igjen med ny inspirasjon og ideer for much! Should they contain their own observation units try that has now come the longest way in implementing for in-patients? Should the specialist in EM greet the emergency medicine and Denmark is following close patient at the door or should it be a nurse? Or could behind. In Sweden, the EDs are now starting to becare perhaps a secretary do it equally well? Should we do NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening populated by designated doctors working only there, triage or is streaming the answer? Is the goal of a four and specialists in EM are increasing. In Denmark the hour maximum stay in the ED well founded? Can these National Board of Health has recently proposed major in the organisation large amounts of money be used better? Would it be nt of the in-hospital better to invest in physician training than in buildings? system. This will lead to a completely new way of orga- nising the EDs and admission units at most hospitals in of emergency care provides no benefit to the patients? Let's use this golden As EM is still in its infancy in our region of the Third, EDs differ from other departments in the need world, there is an outstanding opportunity for con- for specialist coverage around the clock. Acutely ill ducting research. Now, before changes are implemen- patients need optimal care and treatment, whatever the ted in all EDs, is the chance to design before versus time. This is one of the major hallmarks of EM; the after studies, and several important fields of research are opening up.
* Correspondence:ion Unit 272, Sydvestjysk 2010 Brabrand and Ekelund; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Perioperativ Medisin
– anestesiologens nye framtid? Sven Erik Gisvold
Overlege, St. Olavs hospital Trondheim. Medlem av SSAIs kurskomite for Perioperativ Medisin
Hvis man sjekker i litteraturen, vil man nå finne et høyt antall Det er ikke alle som passer inn i standardiserte pakkeforløp. Dette artikler i alle anestesiologiske tidsskrift som omhandler konseptet gjelder særlig eldre pasienter med sammensatte lidelser. Dette tema Perioperativ medisin. Mange ser her en utvidet rolle for vår spesialitet har derfor fått sterkt fokus i kurset. Den geriatriske kirurgiske pasient innen et område som kanskje mangler kontinuitet. Den perioperative illustrerer godt behovet for god kvalitet og godt samarbeid i alle medisin er ment å omfatte hele pasientforløpet «Fra hjem til hjem». ledd for å optimalisere forløpet. Jugdeep Dhesi fra London, som er I de nordiske land har vi allerede kommet langt. Vi er allerede tungt geriater, ledet en svært inspirerende diskusjon omkring dette tema ved inne i både preoperativ risikovurdering og postoperativ behandling, kursuken i Stockholm. Utvidet samarbeid mellom geriatere, kirurger mens man i andre deler av verden har begrenset anestesilegens rolle og anestesiologer er åpenbart påkrevet.
til bedøvelse på operasjonssalen. Temaet ble fulgt opp av Richerd Griffiths som snakkket om Frailty I mange land ser man nå i økende grad at erfarne anaestesiologer som et viktig konsept i vurderingen av eldre og deres fysiologiske blir ledere i operasjonsavdelinger. Men dette handler ikke primært reserver. Ved kurset i København fulgte Nicolay Bang Foss opp om hvem som skal være de største lederne, det handler mer om å med en interessant diskusjon omkring «Emergency Laparotomies», se på dette forløpet som et kontinuum med svært mange elementer inngrep som domineres av eldre og hvor mortaliteten er betydelig. og aktører, hvor det er behov for en bedre kontinuitet og sikring av kvalitet i alle ledd. Her bør anestesiologer se sin rolle som den Ved den uken som ble arrangert i Trondheim hadde vi særlig kanskje viktigste katalysator/ koordinator i prosessen. fokus på den preoperative prosess, organisering av preoperativ poliklinkk og risikovurdering. Her deltok også Rhona Flin fra I SSAI har vi startet et kurs i «Perioperative Medicine and Aberdeen med en sesjon om kommunikasjon og samarbeid. Hun er Management (POMM)». Det første kurset har omfattet 5 kursuker virksomhetspsykolog med erfaring fra mange «high risk» industrier i de nordiske land og nærmer seg nå slutten. Det har vært 18 hvor fagfolk må samarbeide om prosesser med høy risiko. deltagere inkludert to fra Norge (Raimo Lysbråten fra Bærum og Trine Landsem fra Trondheim). Kurset har inneholdt en lang rekke En rød tråd i kurset har vært diskusjoner omkring endringsprosesser tema både innenfor logistikk, administrasjon og økonomi og rent og hvordan man kan lykkes med dette. Temaet har gått gjennom medisinske tema. Det har vært viktig for oss å løfte fram den viktige hele kurset og har omfattet prosjektoppgaver for deltakerne. I dette balansen mellom administrasjon, logistikk og økonomi på den ene arbeidet har også evne til kommunikasjon og evne til å ta opp siden og hensynet til den enkelte pasient på den andre. Det er for tiden vanskelig tema med sine samarbeidspartnere vært sentralt. Dette sterkt fokus på den økonomiske grunnlinje som alle aktiviteters mål. har vært ledet av svært dyktige folk fra Firmaet «Implement» i NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 København. Grunnleggende i denne diskusjonen har vært å se på management and outcome? den perioperative prosess som bestående av en rekke elementer som 3. Grocott MPW, Pearse RM. Perioperative Medicine: The future of anaesthesia? Br J Anaesth 2012;108:723-6 hver for seg kan forbedres og som krever at noen har ansvar for 4. Cannesson M, Ani F, Mythen MM, Kain Z. Anaesthesiology and kontinuiteten. Et vesentlig poeng er at en rekke «hand-over» prosesser perioperative Medicine around the world: Different names, same innebærer en risiko for tap av viktig informasjon. goals. Br J Anaesth 2015;114;8-9 5. Newman MF, Mathew JP, Aronson S. The evolution of Anesthesiology and Perioperative Medicine. Anesthesiology 2013;118; 1005-7 --- Det er ingen tvil om at konseptet Perioperativ Medisin vil prege 6. Dhesi JK, Swart M. Specialist pre-operative assessment clinics. vår hverdag i årene som kommer, og det er viktig at anaestesiologer Anaesthesia 2016;71 (suppl 1), 3-8 7. Griffiths R, Mehta M. Frailty and anaesthesia : what we need to kjenner sin besøkelsestid. Vi håper at så mange som mulig av unge know. Continuing education in Anaesthesi, critical care & pain. norske kolleger nå snakker med sine sjefer og forsøker å komme seg med på neste utgave av kurset som vil starte våren 2017. 1. Gisvold SE. After 150 years of anaesthesia – it is time to expand. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:1065-7 2. Dahl JB, Kehlet H. Perioperative medicine – a new specialty or a multi-diciplinary strategy to improve perioperative Call for applications for
the second SSAI-program in
Perioperative Medicine and Management
The first one was a success, the second time around will be even better. The program aims to provide anesthesiologists, especially interested in perioperative medicine and management, with new ideas and tools to administrate their perioperative processes and implement desired changes to 1) improve patient safety and satisfaction, while 2) utilizing resources in the most economical manner. The program runs for 2 years with 5 courses, each lasting 5 days. The courses will circulate among the Nordic countries (Sweden, Norway, Finland, Denmark and Iceland). The course will be open for applications 19th September 2016 and deadline for sending them in is 31st October 2016. A maximum of 24 participants can be accepted and decision on acceptation wil be announced 30th November 2016. The first course of the second program will start in April 24th 2017 Further information can be found at the SSAI homepage ({ HYPERLINK "http://www.ssai.info/" h }).
NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening Ei viktig påminning Arteriell gassemboli ved bruk
av arteriekran og kontinuerleg
Gunnhild Holmaas
Overlege, Haukeland Universitetssykehus, Bergen
På Haukeland Universitetssjukehus har me i løpet av 2 år hatt 2 tilfelle av cerebral arteriell gassemboli med påfølgande cerebrale 1. No authors listed. French Society of Anesthesia and Intensive Care. Arterial catheterization and invasive measurement of blood infarkt etter skylling av arteriekran. I det eine tilfellet fann ein pressure in anesthesia and intensive care in adults. Ann Fr Anesth luftboblene i arteria vertebralis sitt forsyningsområde og i det andre tilfellet i arteria vertebralis og arteria carotis sitt forsyningsområde, 2. Dube L1, Soltner C, Daenen S, Lemarieé J, Asfar P, Alquier P. Gas embolism: an exceptional complication of radial arterial begge gongene på same sida som arteriekrana var plassert. I begge catheterization. Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Oct; 48 (9):1208-10.
tilfella var arteriekransettet kobla til trykksetta saltvatnspose med 3. Murphy GS1, Szokol JW, Marymont JH, Avram MJ, Vender JS, Kubasiak luftkammer og 3ml infusjon gjennom arteriekrana per time, og J. Retrograde blood flow in the brachial and axillary arteries during routine radial arterial catheter flushing. Anesthesiology. 2006 Sep; vanlege retningsliner for arteriekran var følgde (1). Likevel skjedde 105 (3):492-7.
det uhell som medførde infusjon av luft ved skylling av arteriekrana. 4. Chang C1, Dughi J, Shitabata P, Johnson G, Coel M, McNamara JJ. Air embolism and the radial arterial line. Crit Care Med. 1988 Feb; 16 (2):141-3.
Luftemboli til hjernen med medfølgande hjerneinfarkt er beskreve fleire 5. Murphy BP, Harford FJ, Cramer FS. Cerebral air embolism resulting gongar i lit eraturen (2) og er mest sannsynleg underrapportert. Studier from invasive medical procedures. Treatment with hyperbaric både på menneske (3) og dyr (4) har vist at retrograd cerebral gassemboli oxygen. Ann Surg. 1985 Feb; 201 (2):242-5.
ved skyl ing av radial arteriekran med luft er mogeleg å få til. Ei god førebygging av luftemboli gjennom arteriekran er å fjerne all luft fra posen med skyllevæske og å fylle luftkammerert heilt med vatn. Ein unngår da aksidentell luft i systemet dersom posen er nesten tom eller har falt ned. Dersom uhellet likevel har vore ute, er hyperbar oksygenbehandling eit godt behandlingsalternativ dersom det er tilgjengeleg (5), og sjølv forsinka behandling kan ha effekt (6). NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 Velkommen til Trondheim
Høstmøtet 2016 blir arrangert av St Olavs Hospital i Trondheim. Møtet arrangeres ved Nidelvens bredd, på
nyoppussede Royal Garden Hotell – midt i byen.
Vi har valgt et tematisk bredt spekter, der innholdet er gjort holdes av Markus Weiss – der han gir bakgrunn for og innhold i relevant for anestesileger fra både store og små sykehus. Den første plenumssesjonen onsdag omhandler håndtering av vanskelige luftveier. Chris Frerk er leder for luftveialgoritmegruppen i Difficult Airway Vi lanserer konseptet SIMWAR – som er simulering tatt til et nyt Society i UK. Han vil presentere hvordan rapporterte problemer i nivå! Det arrangeres en ‘cup' – der det set es sammen lag med 3-4 National Audit Project 4 har påvirket luftveisalgoritmene I DAS. deltakere – som konkurrerer mot hverandre i et simuleringsscenario Deret er følger Markus Weiss opp med algoritmer for barn. Han – hvor innsatsen, både faglig og teamarbeid, vurderes av dommere er professor i barneanestesi i Zurich, og en av initiativtagerne til og publikum. Tilslutt kåres et vinnerlag. Det e blir en uhøytidelig og SAFETOT – et program for å heve kvaliteten på anestesi til barn lærerik seanse – med egen påmelding via påmeldingen til Høstmøtet – bli med som publikum el er deltager! Et er hovedprogrammet onsdag vil flere av interesseorganisasjonene ha egne møter kl 18.
Neste sesjon omhandler kirurgisk luftvei. Sigurd Fasting presenterer noen lokale erfaringer, Ewa Gavecka presenterer norske erfaringer Torsdag morgen er temaet perioperativ medisin – som lanseres som basert på en spørreundersøkelse, og Chris Frerk gir bakgrunnen for en arena for den moderne anestesiolog. Sven Erik Gisvold presenterer de metoder som er valgt i DAS algoritmene. Årets ACTA forelesning ‘SSAI program in Perioperative Medicine and Management'. Temaet NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening følges opp med forelesninger av Dr Ramani Moonesinghe som er anestesiologisk forskning. Gode kasuistikker er også velkomne. Director of the National Institute of Academic Anaesthesia og leder av Innsendingsfrist er 31 august.
et nasjonalt Perioperative Quality Improvement Programme (PQIP), samt overlege Ib Jammer fra Haukeland Sykehus, som nylig har Det blir også gode muligheter til å besøke våre utstil ere. Det vil i år disputert på temaet. Videre følger en sesjon om hodeskadepasienten - ikke være deltagelse fra legemiddelindustrien. NAF har derfor søkt fra skadested til hjemmet – hva betyr noe – og hvordan går det til slut Legeforeningen om godkjenning av årets Høstmøte med 18 kurstimer Paral elt med Hodeskadesesjonen inviteres det til diskusjon av forslaget for spesialiteten, og dermed også mulighet for refusjon av utgifter fra til ny Norsk Standard for Anestesi ledet av NAF's Anestesiutvalg. Et er lunsj er det frie foredrag, og LIS-hjørne – der hovedfokus er praktisk instruksjon i ultralyd. Deret er en sesjon om forskning – med På vegne av Lokal arrangementskomité hovedvekt på praktiske råd for leger utenom de store sykehusene. Prehospitalmedisinen er i utvikling, og får en egen sesjon om veien videre – hva utgjør kvaliteten – og kan den måles? Dagen avslut es med Spesialitetskomiteen har muntlig gitt tilsagn om at NAFs høstmøte godkjennes med 18 timer frivillig kurs for spesialiteten NAFs årsmøte. Og kvelden med NAF's Festmiddag! Et er Ot o Mol estads minneforelesning fredag morgen får vi innlegg om vanskelige pasientgrupper som kan være aktuel e for al e anestesileger. Den intraktable cancerrelaterte smerte, og hjertestans hos den gravide. Sesjonen avslut es med et innlegg om hvordan alvorlige hendelser påvirker anestesileger på det personlige plan.
Det er satt av god tid til frie foredrag under Høstmøtet. Vi håper på et stort volum av abstrakter som kan presentere bredden i norsk NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 PROGRAM HØSTMØTET 2016
Onsdag 26. oktober
Åpning Høstmøtet National Audit Project 4 - Major airway factors that have had influence on the 2015 guidelines for management of the unanticipated difficult intubation in adults Algorithms for the unexpected and the expected difficult paediatric airway Surgical airway – two failed cases from our hospital Norwegian anaesthesiologists - status of surgical airway practice - results from Front of the neck access – the 2015 Difficult Airway Society guidelines – how are they now and why have they changed? SIM WARS forts
Pediatric anesthesia- Safe anaesthesia for every tot – The Safetots Initiative (www.safetots.org) Kveldssesjoner arrangert av interessegruppene Torsdag 27. oktober
Perioperative medicine – the new arena for the anesthesiologist? Presentation of the SSAI program in Perioperative Medicine and Management Sven Erik Gisvold The role of the Anaesthesiologist as leader of the perioperative process. Ramani Moonesinghe Outcome research – how can it improve the perioperative process How can we use Quality data for improvement in Perioperative care Ramani Moonesinghe Hodeskader - fra begynnelse til slutt
Standard for Anestesi i Norge
Initial behandling av hodeskade på skadested og lokalsykehus Diskusjon av resultat etter høringsrunden. Endelig resultat legges frem på Fysiologisk avvik og ikke-nevrologiske komplikasjoner hos pasienter med hodeskade på intensiv.
Kari Schirmer-Mikalsen Bør MR utføres i akuttfasen hos pasienter med hodeskade Pasienter med hodeskade - hvordan går det til slutt? Torsdag 27. oktober
LIS Hjørne
Ultralydveiledet nerveblokkade på overekstremitet, trunkus og underekstremitet. Ultralydveiledet sentralvenøs tilgang flere stasjoner som Rotasjon mellom flere stasjoner med «hands on» veiledning Smertepasienten som trenger hjelp på Forskning – kom i gang!
Prehospital medisin – hvor er vi på
LIS Hjørne
Hvordan bli en klinisk forsker Ultralydveiledet nerveblokkade Anestesilegen utenfor sykehus; før, nå og på overekstremitet, trunkus og i fremtiden.
underekstremitet. Ultralydveiledet Når er statistikeren signifikant? Hans Morten Lossius Prehospitalt pasientforløp - hva er det? Rotasjon mellom flere stasjoner med Regional Etisk Komite - hva er viktig «hands on» veiledning Sven Erik Gisvold Hva er det akutte pasientforløpet? Smertepasienten som trenger hjelp på Kvalitet prehospitalt – er det målbart? Hvilke tiltak er viktig prehospitalt – intensivlegens perspektiv Fredag 28. oktober
Otto Mollestads Minneforelesning Hjertestans hos gravide - Peri Mortem Sectio - kan vi forberede oss? Stein Vegar Johansen Spinalkateter – ‘magic bulle't for den umulige cancersmerten? Anestesileger i kritiske hendelser – hvordan takler vi det? Avslutning
i en by langt, langt borte.
skulder mot skulder med ditt lag en krig i simulering på slagmarken ved Royal Garden det blir spenning Hvem går seirende ut? Hvem løser oppgaven best? Laget fra Nord, SørØst Overlege eller LiS Ved finalens slutt står ett lag igjen Vinnere av SimWars
Meld på deg og ditt lag I DAG! Først til møl a
Samarbeid mellom NAF og ESICM
(European Society og Intensive Care Medicine).
Alle NAF medlemmer kan nå melde seg inn til ESICM til sterkt reduserte priser i 3 år. Medlemskapet er fullverdig og berettiger til deltakelse i alle organisasjonsledd i ESICM samt redusert kongressavgift ved den årlige kongressen. Selvfølgelig er også stemmerett for sammensetning av ESICM styret inkludert. Her stiller norske kandidater som det dermed er mulig å støtte.Les kunngjøring fra ESICM under og meld deg inn hvis du ønsker å være del av det europeiske intensivmedisin miljøet! Join ESICM for only €110 if you are already
a member of a cooporating society.
Scandinavia in ESICM
Recently we attended the 24th annual congress in intensive care medicine in Berlin (Oct 1-5th 2011). Fourteen percent of the attendants were form the Scandinavian countries. Fifteen, 4.8 % (nine from Sweden, three from Norway, two from Denmark, one from Finland) of the speakers came from Scandinavia. Scandinavian intensive care medicine is competent both in research, For €110, you get the following membership benefits:
education and practical skil s, and our tradition should influence Europe. To do so Scandinavian intensive care medicine must be visible during the ESICM congresses. To progress it is necessary to engage! We therefore encourage all Scandinavian intensive care medicine doctors to engage through the different sections in ESICM. The sections are led by a chairperson and a deputy, elected every third year. The main task of the Sections is to provide the Congress Committee and the Research Committee with the expertise within their field. As ESICM member you have the right to be a voting member in one of the sections. ESICM has the fol owing sections: • Acute Kidney Injury • Acute Respiratory Failure • Cardiovascular Dynamics • Health Services Research and Outcomes • Neuro-Intensive Care • Metabolism, Endocrinology and Nutrition (and Hepatology) • Perioperative Intensive care • Systemic Inflammation and Sepsis • Trauma Emergency Medicine Engage!
Kjetil Sunde, council member Norway, [email protected]
Silvana Naredi, council member Sweden, [email protected]
Pal e Toft, council member Denmark, pal [email protected]
Ville Pettila, council member Finland, [email protected]
Jan Wernerman, ex-chair MEN, [email protected]
Anders Larsson, ex-chair Acute respiratory failure, [email protected]
Nyheter • Styret• Utvalgene •Møter og kurs • NAForum • NAFWeb Forum •
Høstmøtet • Dokumenter • Linker • Kontakt oss • Søk • Innmelding i NAF
NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 Abstrakt og frie foredrag
– delta og bidra under årets høstmøte!
Nok en gang er noen i full sving med å planlegge NAForum finner du nå på
årets høstmøte, som i år går av stabelen i Trondheim. Forskningsutvalget (FU) minner derfor om at det er på tide å forberede innsendelse av abstrakt. Også i år deles det ut priser i kategoriene: "Beste kliniske studie", "Beste kasuistikk" og "Åpen klasse" De frie foredragene på høstmøtet er basert på innsendte abstrakt. Disse skal gjenspeile den mangfoldige aktiviteten i anestesifaget. Så vel store forskningsgrupper som ferske LIS-leger oppfordres derfor til å bidra. Et spesielt ansvar hviler på universitetsmiljøene i å formidle kunnskap og erfaringer. Det er i utgangspunktet ingen hindring at abstraktet tidligere har vært publisert eller presentert på andre konferanser. Frist for innsendelse av abstrakt er 1. september 2015.
Ytterligere detaljer om innsending av abstrakt er tilgjengelig fra ca. 1. Juni på NAFweb.no. Vi sees i Trondheim!
Hold deg oppdatert! NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening Usikker på fastestatus?
Gjermund Galleberg
Overlege, Haukeland Universitetssykehus
Anestesi i forbindelse med elektiv kirurgi tar utgangspunkt Hva kan vi gjøre med al e de som ikke tilhører disse kategoriene? Ved i at pasienten er fastende. Det e for å redusere risikoen for siden av anamnese og klinisk vurdering har ultralyd de senere år blit aspirasjon av ventrikkelinnhold til lungene. Mendelsohn beskrev et mer vanlig hjelpemiddel til å vurdere disse pasientene. Fra tidlige aspirasjonspneumoni i forbindelse med obstetrisk anestesi al erede i studier på 90-tal et hvor undersøkelsen var vanskelig og teknologien 1946 et er at han en kveld fikk førstehåndserfaring med problemet: dårligere, har det kommet flere publikasjoner siste 5 år som viser at «The clue to etiology of the liquid aspiration syndrome was apparent en konsis undersøkelse gjort av klinikere kan gi verdifull informasjon when I inadvertently inhaled gastric fluid fol owing an evening om ventrikkelinnhold både med tanke på volum og type innhold.6,7 of relative intemperance.»1 Tilstanden har vært fryktet siden, dog Frem til nylig har ventrikkelscintigrafi vært gul standard for å vurdere har både insidens og mortalitet sunket betraktelig siden den gang. ventrikkeltømming. Ultralyd med moderne apparatur har vist seg å ha Ved elektiv kirurgi er risikoen for aspirasjon i to store studier fra god korrelasjon med denne gul standarden.8 Jeg vil i denne artikkelen Sverige og USA angitt til 1:2100 og 1:3200.2,3 Til sammenligning gå kort igjennom noen momenter med tanke på undersøkelsen.
blir aspirasjonsrisikoen ved akut kirurgi ofte angitt til ca. 1:900. Konsekvensene av en aspirasjon ble sett på i en retrospektiv studie Er det vanskelig?
av Warner et al i 1993.2 Av de 67 rapporterte tilfel ene av aspirasjon Arzola et al undersøkte hvor raskt anestesileger uten tidligere erfaring på 215 000 anestesier var 42 pasienter asymptomatiske. Tret en med ultralyd av ventrikkelen kunne lære seg prosedyren.9 Deltakerne pasienter hadde behov for ventilasjonstøt e, og tre av disse døde av ble først gitt noe didaktisk opplæring før de var med på en hands-on respirasjonsvikt. Det vil si en mortalitet på 1:72 000 anestesier. workshop og lærte seg prosedyren. Deret er ble de testet på frivil ige personer som stilte til undersøkelser. Et er 24 undersøkelser hadde de Ønsket om å redusere aspirasjonsrisikoen til et minimum har ført oppnådd 90% suksess rate i vurderingen: fastende/væske/fast føde; et er til dagens fasterutiner. Disse er hovedsakelig basert på kunnskap 33 undersøkelser var suksessprosenten oppe i 95%. om fysiologi og studier på friske frivil ige. Siste oppdatering av de skandinaviske retningslinjene fra Søreide et al konkluderer med at inntak av klare væsker inntil to timer før anestesi er trygt.4 Fast føde - Still inn apparatet på abdominal undersøkelse og sett dybden til ca skal unngås 6 timer før anestesi grunnet tregere transit id gjennom 12cm, fokusposisjon ca. 4-5cm. pylorus. Det e er i tråd med andre internasjonale retningslinjer.5 - Abdominal probe 2-5MHz Forfat erne erkjenner at retningslinjene er begrenset til friske pasienter - Start med pasienten i ryggleie. Dersom man bedømmer pasienten i al e aldre til elektive inngrep, og at kvinner i aktiv fødsel har forsinket som fastende bør man snu til høyre sideleie da denne posisjonen ventrikkeltømming sammenholdt med andre friske personer. optimaliserer muligheten til å oppdage små volum med ventrikkelinnhold.10 NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 - Scan epigastriet som vist på bildet, sveip fra høyre til venstre subcostalt og identifiser ventrikkelens antrum som ligger over aorta – se figur 1 - Antrum kjennetegnes av å være et hulorgan med karakteristisk veggstruktur beliggende caudalt for leveren og anteriørt for pankreas (Figur 2). Ofte beliggende på 3-5cm dybde fra huden i normalvektige voksne. Ved en tom ventrikkel vil antrum enten ha et «bul s-eye»-utseende el er være flat og sammenfalt med en tykk vegg/fremtredende hypoechoisk muscularis propriae. Et er inntak av klare væsker blir antrum rund og mer spent med tynn vegg og hypoechoisk innhold. Fast føde gir innholdet i ventrikkelen et heterogent bilde på ultralyd med partikler og luftbobler som lager artefakter særlig tidlig et er matinntak. Se bildeeksempler i figur 3-6. Figur 3 – Fastende «Bulls eye». L = Lever, A = Antrum, P = Pancreas, Ao Studier til nå er gjort på forsøkspersoner med normal gastrointestinal anatomi. Metoden er derfor ikke validert for de med store hiatushernier, ventrikkelcancer, el er de som har gjennomgått tidligere kirurgi på ventrikkelen. En ultralydundersøkelse i en slik set ing vil bare kunne gi en indikasjon på pasientens fastestatus. Undersøkelsen er også beskrevet som mer krevende i gravide og personer med stor overvekt el er mye luft i magen. Oppsummering
Internasjonale retningslinjer om preoperativ faste gir god veiledning
til friske pasienter som skal til elektive inngrep. Inntil nylig har
det ikke vært noen lett tilgjengelig undersøkelse for å vurdere
aspirasjonsrisiko i de med usikker fastestatus. Bedret tilgjengelighet
på ultralyd og teknologiske forbedringer i apparaturen har den siste
tiden gjort det mulig for klinikere innen anestesi å gjøre en selvstendig
vurdering av pasientens ventrikkel preoperativt. Det e er gjenspeilet i
lit eraturen med stadig flere publikasjoner som bekrefter validiteten av
Figur 4 – Tidlig etter inntak av fast føde sammen med luftbobler som undersøkelsen. Enkelte pasientgrupper virker særlig egnet: skaper artefakter. SMA = Superior Mesenteric Artery NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening Usikker fasteanamnese (språkbarriere, kognitiv svikt, svekket bevissthet) - Komorbide tilstander (diabetisk gastropati, langtkommen leversvikt, - Ved behov for akut kirurgi hvor fasterutiner ikke kan følges Det har vært stor utvikling i bruk av bed-side ultralyd blant anestesileger de senere år. Jeg tror at også denne undersøkelsen vil bli en del av vår kompetanse innen nokså kort tid. Personlig synes jeg læringskurven har vært brat , men det er god hjelp å få bla. fra net siden www.gastricultrasound.org 1. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Amer J Obst Gyn 1946; 52: 191-205 2. Warner MA et al. Clinical significance of pulmonary aspiration in the Figur 5 – Antrum etter inntak av klar væske. perioperative period. Anaesthesiology 1993; 78(1): 56-62 3. Olsson GL et al. Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185,358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30: 4. Søreide E et al. Pre-operative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiologica Scandinavia, 49: 1041-1047 5. American Society of Anaesthesiologists: Practice Guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: Application to healthy patietns undergoing elective procedures – a report by the American Society of Anaesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anaesthesiology 1999; 90: 896-905 6. Carp H et al. Ultrasound examination of the stomach contents of parturients. Anaesth Analg 1992; 74: 683-687 7. Bouvett L et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric conetent and volume. Anesthesiology 2011; 114: 1086-1092 8. Darwiche G et al. Correlation between simultaneous scintigraphic and ultrasonographic measurements of gastric emptying in patients with type 1 diabetes mellitus. J Ultrasound Med 2003; 22: 459-466 9. Arzola C et al. Anesthesiologists' learning curves for bedside Figur 6 – Sent etter inntak av fast føde med vekslende hypo/hyperechoisk qualitative ultrasound assessment of gastric content: a cohort study. innhold. IVC = Inferior Vena Cava Can J Anaesth 2013; 60(8): 771-779 10. Perlas et al. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology 2009; 111: 82-89 The Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 Reiseopplegg i forbindelse med verdenskongressen i
Hong Kong i august/september 2016.
Vedlagt følger styrets forslag til opplegg i forbindelse med verdenskongressen i Hong Kong i august/september Vi har i denne forbindelse valgt å tilby 2 turopplegg. Turopplegg 1: Kun reise Oslo-Hong Kong tur og retur inkludert hotell i Hong Kong under
Turopplegg 2: I tillegg til turopplegg 1, kan vi tilby et forlenget opphold i Asia, og inviterer til
en rundreise i Vietnam i etterkant av kongressen. Se eget opplegg. Forslag til turopplegg:

Dag 1 – fredag 26. august 2016
Avreise fra Oslo Gardermoen kl. 1415 med Thai Airways direkte til Bangkok hvor vi ankommer neste morgen lokal tid. Dag 2 – lørdag 27. august 2016
Vi ankommer Bangkok lokal tid kl. 0615. Flybytte. Videre med Thai Airways kl. 0800 direkte til Hong Kong med ankomst kl. 1145 lokal tid i Hong kong. Her blir vi møtt av vår lokale representant og kjørt til vårt hotell hvor vi skal bo under hele kongressen. Den norske gruppen skal samlet bo på Rosendale Hotel under kongressen. Se gjerne { HYPERLINK "http://www.hongkong.rosendalehotels.com" }

Dag 3 – søndag 28. august 2016
Verdenskongressen åpner. Fra dag 3 til dag 9 følger vi det offisielle programmet til kongressen.
Dag 8 – fredag 02. september 2016
Avreise med Thai Airways fra Hong Kong kl. 2045 direkte til Bangkok hvor det er flybytte og direkte videre til Oslo.
Dag 9 – lørdag 03. september 2016
Vi ankommer Oslo Gardermoen lokal norsk tid kl. 0725 NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening Pris pr. person kr. 15.150.- som inkluderer:
- Flybilletter Oslo-Bangkok-Hong Kong tur og retur med Thai på turistklasse. - Transport fra flyplassen til hotellet tur og retur. - Overnatting i dobbeltrom på Rosendale Hotel Hong Kong med frokost inkludert. - Alle skatter og avgifter på flyselskaper pr. mai 2016. Til sammen NOK 3.150.- Tillegg for enkeltrom under oppholdet i Hong Kong kr. 4.950.- Påmelding til kongressen i Hong Kong!
Vi gjør oppmerksom på at all påmelding til
selve kongressen og overnatting i Hong
Kong ordnes direkte av hver enkelt. Gå
gjerne inn på kongressens hjemmesider og
gjør det som er nødvendig for å bli
registrert og få bekreftet hotel. Gå inn på
følgende nettadresse og registrer dere:
NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 Det historiske Vietnam
For de som har tid og anledning og i etterkant av kongressen, vil det bli lagt opp til en fantastisk reise gjennom Vietnams langstrakte land og spennende historie. Gå ikke glipp av den muligheten! Vietnam er på få landet kan få oss til å se små glimt av de store linjene.
år blitt et svært populært reisemål Dag 1 – fredag 2. september 2016
- det angår oss også Avreise fra Hong Kong kl. 1430 med Vietnam Airlines direkte mer enn de fleste. til Hanoi med ankomst kl. 1530 lokal tid. Her møter vi vår Gjennom media var engelsktalende lokalguide som tar oss inn til vårt bosted de neste Vietnamkrigen lenge dagene. Vi skal bo på Melia Hanoi Hotel. Vi møtes igjen på kvelden en del av vår hverdag, for felles middag på en av byen gode restauranter. Middag inkludert. og mange følte et sterkt engasjement. Menneskene i Vietnam bærer stadig på tragiske minner, men på denne Dag 2 – lørdag 3. september 2016
turen vil vi først og fremst oppleve et land i rivende vekst og utvikling. Vi spiser frokost før vi opplever Vietnams hovedstad. Vi vil møte et sjeldent vennlig og gjestfritt folk, som trass i krig og Heldagssightseeing med besøk i Ho Chi Minhs mausoleum og fat igdom ikke lever i fortidens mørke skygge. I dagens Vietnam er det Litteraturens Tempel før fremtiden som betyr noe.
vi går den lille broen ut til Ngoc Son-templet på en Vi starter i nord og Hanoi, hovedstaden som med sin gammelmodige holme i Hoam Kiem-sjøen. sjarm er ganske ulik det hektiske Saigon. Vi drar på båttur i Halong- Vi opplever gamlebyen bukten, et naturens underverk som filmskapere har lagt sin elsk på. med små kafeer, hoteller og butikker i en labyrint Vi fortsetter sørover mot Ho Chi Minh-byen (Saigon), Vietnams av kryssende smug og smågater. Vi drar til landsbyen Bat Trang for travle kommersielle senter. Vi kan prøvekrype i tunneler som FNL- å se keramikkproduksjon. Under en timelang ferd med sykkeltaxi soldatene gravde helt frem til byen, et enormt nettverk i flere etasjer. får vi atmosfæren i gamlebyen på nært hold med dens butikker og Vi drar på båttur på den mektige Mekong-floden, med en avstikker kunstgallerier. Om kvelden samles vi til et godt måltid på en av byens inn i det frodige deltalandet og blir traktert med tropiske frukter gode restauranter. (Frokost, lunsj og middag inkl.) hjemme hos vietnamesiske familier. Vi skal vandre i «Den forbudte by», det gamle palasskomplekset i keiserbyen Hue, og smyge oss Dag 3 – søndag 4. september 2016
mellom skredderbutikkene i intime Hoi An. Etter en god frokost fortsetter vi med buss mot Halong Bay, 150 km øst for hovedstaden. Vi opplever det frodige deltalandskapet ved Den Samlet vil reisen gi oss et bilde av Vietnams egenart og betydning, røde flod og besøker havnebyen Hai Phong og andre severdigheter. Vi politisk, religiøst og kulturelt. Og de daglige opplevelsene i dette sjekker inn på vår cruisebåt som det neste døgnet vil ta oss med på en NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening storslagen reise i Halong Bay. Alle måltider inkludert. (Frokost, lunsj utvalg tropiske frukter - kanskje også og middag inkl.) www.starlightcruiseshalong.com vietnamesisk "hjemmebrent" - før lunsj. Tilbake til Ho Chi Minh-byen om Dag 4 – mandag 5. september
ettermiddagen. Felles avskjedsmiddag på Vi våkner opp til en ny dag i Halong Bay. Vi har det siste døgnet den kjente restauranten Hoa Mai på Rex opplevd den storslagne Halong-bukten, et naturens underverk og en Hotel. (Frokost, lunsj og middag inkl.) av Vietnams fremste severdigheter, kjent fra flere filmer. Husk badetøy! Bukten har 3000 «sukkertoppøyer» Dag 8 – fredag 9. september
med grotter, sandstrender og små Hele dagen fri til egen disposisjon, før vi setter kursen for flyplassen templer. Vi besøker en grotte og og vår hjemreise. Avreise med Thai Airways kl. 2050 direkte til spiser fersk sjømat til lunsj om bord Bangkok med ankomst kl. 2215. Ferden går videre med Thai kl. 0055 før vår ventende buss transporterer direkte til Oslo Gardermoen.
oss tilbake til Hanoi og vi tar igjen inn på Melia Hotel. Felles middag om kvelden på en av byen gode restauranter. (Frokost, lunsj og middag inkl.) Dag 9 – lørdag 10. september
Vi ankommer Oslo Gardermoen kl. 0725 lokal tid.
Dag 5 – tirsdag 6. september
Etter frokost blir det avreise til flyplassen og vår ferd går videre
sørover til Ho Chi Minh-byen (Saigon) Her blir vi møtt av vår lokale
Pris pr. person kr. 15.750.- som inkluderer:
guide som tar oss med på en byrundtur før vi ender opp på vårt - Flybilletter Hong Kong - Hanoi - Saigon en vei med Vietnam bosted; Grand Hotel i sentrum av byen. Vi tar det litt med ro, og henter oss inn før det blir velkomstmiddag på en hyggelig restaurant. - Overnatting i delt dobbeltrom under hele rundturen i Vietnam.
www.grandhotel.vn - Alle utflukter og måltider som står beskrevet i dagsprogrammet. (Frokost, lunsj og middag inkl.) - Engelsktalende lokalguide med på hele rundreisen.
- Alle skatter og avgifter på flyselskaper pr. november 2015. Til Dag 6 – onsdag 7. september
sammen NOK 3.750.- Etter frokost reiser vi til Cu Chi-distriktet, 35 km nordvest for Ho Chi Minh City, et område som spilte en sentral rolle under krigene mot Tillegg for enkeltrom på hele rundreisen kr. 4.500.- pr. person.
franskmennene og amerikanerne. Cu Chi er kjent for nettverket av underjordiske tunneler som ble brukt av FNL-bevegelsen. Tunnelene I tillegg kommer turpakke 1 som inkluderer reise tur og retur samt er som en underjordisk landsby i overnatting i Hong Kong under kongressdagene. flere etasjer. Vi spiser lunsj før vi drar tilbake til Ho Chi Minh-byen Totalpris for turpakke 1 og turpakke 2 blir til sammen kr. 30.900.- pr. for en visitt til byens «chinatown», person i dobbeltrom.
Cholon, med markedsliv og pagoder. Vi besøker Gjenforenings- Tillegg for enkeltrom under oppholdet i Hong Kong og rundreisen i palasset, Notre Dame-katedralen og et verksted for kunstneriske lakkarbeider. Vi rekker også en tur til topps på Bitexo Tower, den høyeste bygningen i byen med en panoramautsikt av det sjeldne. Dagen avsluttes med en god middag på en av byen restauranter. (Frokost, lunsj og middag inkl.) Dag 7 – torsdag 8. september
Heldagstur til My Tho med båttur på Mekong, en av verdens
mektigste floder. Vi drar også inn i mindre elvedrag/kanaler med
sampaner og vandrer en tur på Drageøya. Her kan vi smake på et
NAForum, Vol 29; 2016, nr 2 Det trykte problemkortet for varsling av problem ved anestesi vil ikke lenger bestilles av Naf. Problemkortet har i flere år eksistert som en trykt versjon i liten kredit kortstørrelse. Trykkeriet som lager disse har stilt spørsmålstegn ved fortsatt bruk og ansvar for kortet, samtidig Anestesi Problem Kort (Anaesthesia Problem Card)
som erfaringer viser at løsningen ikke er optimal. Nasjonal n Intubasjonsproblem (Intubation difficulties):
kjernejournal vil fremover tilbyde løsning for å registrere slik informasjon elektronisk. 1. Stemmebånd kan sees (Vocal cords can be seen) . n 2. Bakre del av introitus kan sees (Posterior extremity of glottis can be seen) n3. Bare epiglottis kan sees (Only epiglottis can be seen) . n Styret har informert Fagtrykk om at vi ikke vil bestil e nye 4. Epiglottis kan ikke sees (Epiglottis cannot be seen) . n kort som forening. Fagtrykk opplyser at de fortsatt kan motta bestil inger, noe det blir opp til hver enkelt avdeling å avgjøre Andre intubasjonsproblem (Other intubation problems):
om de vil gjøre. På nafweb vil en versjon av kortet bli gjort tilgjengelig for utskrift.
Kunne pasienten ventileres på maske? (Mask ventilation possible?)
Ja, lett (Yes, easily) n Ja, med besvær (Yes, with difficulty) n Nei (No) n Hvordan ble problemet løst? (How was the problem solved?) På Høstmøtet er
n Medikamentallergi (Adverse drug reaction, drug allergy):
1) Fabrikknavn/ generisk navn (Commercial/generic name): .
det valg til NAFs
2) Fabrikknavn/ generisk navn (Commercial/generic name): .
underutvalg
Alvorlighetsgrad/type reaksjon (Adverse reaction type): - meld ditt kandidatur til Mild (Mild) n Moderat (Moderate) n Alvorlig (Servere) n Beskriv (Describe) Hvordan ble problemet løst? (How was the problem solved?)
Andre problemer, spesifer:
(Other problems, specify):
Gjør en forskjell! Anestesiolog (Anaesthesiologist Dato (Date) NAForum, Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening Annonse i
når langt
Bildet er fra biblioteket på Haydom Sykehus i Tanzania Annonse NAForum.indd 4 29-09-08 14:45:22 Kongress & Kultur AS er en profesjonell kongress arrangør (PCO). Vi har kompetanse og erfaring i rådgivning, teknisk tilrett elegging og gjennomføring
av kongresser, kulturarrangement og
events, i samarbeid med nasjonale og
inter nasjonale oppdragsgivere.
Vi avlaster deg for alt det praktiske og du kan konsentrere deg om det faglige Sammen skaper vi opplevelesrike og hyggelige arrangementer.
Kongress & Kultur AS – fast samarbeidspartner for NAF!
www.kongress.no eller 55 55 36 55 Foto: Liv K. Norland 21. - 22. mars 2017 Thon Hotel Oslo Airport
Det akuttmedisinske fagområdet er i stadig utvikling og Skandinavisk akuttmedisin 2017 vil presentere de viktigste nyhetene
for deg som er opptatt av akuttmedisin og beredskap.
Konferansen arrangeres på Thon Hotel Oslo Airport 21.-22. mars 2017. Du kan se frem til et godt faglig program og utstilling av det nyeste innen akuttmedisinsk utstyr. I tillegg vil du møte hyggelige kolleger fra hele Skandinavia.
Hold av dagene allerede nå. Påmeldingen starter 1. september 2016. Konferansen arranger es av Nasjonal kompetansetjeneste for pr idsskrift for Norsk anestesiologisk forening ehospital akuttmedisin (NAKOS) i samarbeid med Norsk Forening for traumatologi, akutt- og katastrofemedisin (NOTAK) og Prehospital Klinikk ved Oslo universitetssykehus.

Source: http://nafweb.no/wp-content/uploads/2016/06/35909-NAForum-292-WEB.pdf

shekhamufti.com

Issues in Withholding & Monitoring of Withholding of under the Income Tax Ordinance, 2001 August 20, 2013; KHI Conducted by:Syed Zafar AhmedDirector Welcome Note You all are welcome here today in this presentation. Todays workshop is based on the law of Withholding of Income Tax and its Monitoring by the Income Tax Department under the Income Tax Ordinance, 2001.

Royaume du maroc

ROYAUME DU MAROC Université Mohammed V -Agdal Faculté des Sciences Juridiques, Economiques et Sociales CAHIER DES PRESCRIPTIONS SPECIALES (CPS) Appel d'offres ouvert sur offres de prix N° 03/2013 (lot unique) (Séance publique) OBJET: Achat et Installation de Matériel Informatique et de Logiciels Destinataire: Faculté des Sciences Juridiques, Economiques et Sociales Rabat-Agdal