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Kontrolle Datum: Bitte erst vor der Spende ausdrucken und in Blockschrift ausfüllen!
Bitte lesen Sie zuerst das beigefügte Informationsblatt und füllen Sie erst am Tag der Blutspende den Frage-
bogen (Folgeseiten) mit blauem oder schwarzem Kugelschreiber aus. Bei Unklarheiten rufen Sie uns bitte an.
Zur sicheren Identifizierung bitten wir Sie, Ihr Geburtsdatum einzutragen:
Nur bei Änderung Ihrer Personalien ausfüllen:
Strasse und Hausnummer: Vom Entnahmepersonal auszufüllen. Personaldaten überprüft und mit CTS verifiziert. Visum: Bitte jede Frage mit ✗ beantworten 1. Haben Sie jemals Blut gespendet?
10. a) Wurde Ihnen jemals mensch-
liches oder tierisches Gewebe Falls ja, wann letztmals? b) Wurde bei Ihnen jemals eine Operation am Gehirn oder 2. Sind Sie mindestens 50 kg schwer?
3. Fühlen Sie sich zurzeit gesund?
c) Haben Sie vor 1. 1. 1986 Wachs- tumshormone erhalten? 4. Hatten Sie in den letzten 72 Std.
d) Ist bei Ihnen oder bei einem Ihrer eine dentalhygienische oder zahn- Blutsverwandten die Creutzfeldt- ärztliche Behandlung? Jakob-Erkrankung nachgewiesen 5. Waren Sie in den letzten 4 Wochen
worden oder besteht ein Ver- in ärztlicher Behandlung oder hatten Sie Fieber über 38 °C? e) Waren Sie zwischen dem 6. a) Haben Sie in den letzten
1. 1. 1980 und dem 31. 12. 1996 4 Wochen Medikamente – auch für 6 Monate oder länger in rezeptfreie – verwendet (z. B.: Grossbritannien oder Nordirland? Tabletten, Spritzen, Zäpfchen)? f) Haben Sie seit dem 1. 1. 1980 eine Bluttransfusion erhalten? b) Haben Sie in den letzten 11. Waren Sie in den letzten 6 Monaten
4 Wochen Medikamente gegen ausserhalb Europas? Prostatavergrösserung (z.B. a) Falls ja, wo? Finasteride, Proscar®), Akne (z.B. Roaccutan®) oder Haarausfall (z.B. Propecia®) oder in den letz- Seit wann sind Sie zurück? ten 6 Monaten Avodart® (Prosta- b) Hatten Sie dort oder seit Ihrer c) Haben Sie in den letzten Rückkehr Krankheitszeichen 3 Jahren Neotigason ® / (z.B. Fieber)? Ja Nein Soriatane ® (Schuppenflechte) Wenn ja, bitte präzisieren: 7. a) Haben Sie jemals eine Immun-
therapie (Zellen oder Serum 12. a) Sind Sie jemals an einer
menschlichen oder tierischen Malaria erkrankt? Ursprungs) erhalten? b) Sind Sie in einem Malariagebiet b) Wurden Sie in den letzten geboren/aufgewachsen oder 12 Monaten gegen Tollwut, haben Sie dort mehr als Hepatitis B oder Starrkrampf 13. a) Erkrankten Sie jemals an:
c) Haben Sie in den letzten 4 Wochen andere Impfungen 8. Haben oder hatten Sie eine
der folgenden Krankheiten oder Krankheitszeichen? b) Hatten Sie in den letzten 3 Monaten einen Zeckenstich a) Herz/Kreislauf- oder Lungen- erkrankung (z. B. erhöhter/zu oder in den letzten 4 Wochen tiefer Blutdruck, Herzinfarkt, Kontakt mit Infektionskranken? Atemnot, Hirnschlag, Streifung, Falls ja, welche? 14. Hatten Sie in den letzten 4 Monaten:
b) Haut (z. B. Verletzung, Aus- eine Tätowierung schlag, Ekzem) oder Allergie eine Magen-/Darmspiegelung (z. B. Heuschnupfen, Asthma, eine Akupunktur eine elektrische Haarentfernung c) andere Krankheiten (z. B. Zucker, ein Permanent-Make-up Blut, Blutgerinnung, Gefässe, Nieren, Nerven, Epilepsie, Krebs), eine Nadelstichverletzung Suchtkrankheit (Alkohol, Drogen Fremdblutkontakt oder Medikamente)? mit Schleimhäuten? 9. Hatten Sie in den letzten
12 Monaten oder seit Ihrer letzten Blutspende eine(n) 15. a) Haben Sie jemals eine Gelbsucht
(Hepatitis) durchgemacht oder einen positiven Hepatitis-Test Bitte jede Frage mit ✗ beantworten b) Ist Ihr Lebens-, Sexual- oder Wohnpartner in den letzten 12 Monaten an einer Gelbsucht 16. Treffen eine oder mehrere der fol-
genden Risikosituationen für Sie zu? a) Wechsel der Sexualpartnerschaft in den letzten 6 Monaten oder sexuelle Kontakte (geschützte oder nicht geschützte) mit wech- 17. Haben Sie in den letzten
selnden PartnerInnen in den letz- 12 Monaten sexuelle Kontakte mit PartnerInnen gehabt, die sich einer b) Aufenthalt in Ländern mit er- Risikosituation wie in der Frage 16 höhter AIDS-Rate in den letzten ausgesetzt haben oder die in AIDS- 5 Jahren während mindestens Risikoländern Bluttransfusionen c) Sexuelle Kontakte unter Männern Nur von Frauen zu beantworten:
d) Gewerbsmässige sexuelle Kontakte seit 1977 18. a) Waren Sie jemals schwanger?
e) Injektion von Drogen, früher b) Falls ja, wann zuletzt? oder gegenwärtig f) Positiver Test für AIDS-Viren 19. Haben Sie vor dem 1. 1. 1986 Hor-
(HIV), für Syphilis oder für Gelb- monspritzen zur Behebung von sucht (Hepatitis B oder C) Einverständniserklärung und Bestätigung durch die Spenderin /
den Spender auszufüllen und zu unterschreiben
Ich bin einverstanden, mein Blut zu spenden.
Mir ist bekannt, dass ich jederzeit die Möglichkeit habe, während und nach der Spende und ohne Angaben von
Gründen von der Blutspende zurückzutreten und die Verwendung des gespendeten Blutes zu untersagen.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich das Informationsblatt für BlutspenderInnen (Version 08b) gelesen und verstanden habe. Allfällige Unklarheiten wurden mir zufriedenstellend beantwortet.
Ich bestätige die Richtigkeit meiner Personalien und das wahrheitsgetreue Ausfüllen des Fragebogens.
Ich bin damit einverstanden, dass mein Blut, falls erforderlich, auch mit genetischen Methoden untersucht, eine Probe für mögliche spätere Untersuchungen gemäss Heilmittelgesetz aufbewahrt wird und dass ich über abwei- chende Resultate benachrichtigt werde.
Mir ist bewusst, dass ein Teil meiner Spende zur Herstellung von Medikamenten verwendet werden kann.
Ich stimme auch zu, dass meine Spende oder Teile davon in Ausnahmefällen in anonymisierter Form für Forschungs- zwecke verwendet werden dürfen. Die im Rahmen der Blutspende erhobenen Daten unterliegen dem Arztgeheimnis. Diese Daten gelangen aus- schliesslich innerhalb der Blutspende SRK Schweiz (B-CH SRK) und den Regionalen Blutspendediensten SRK (RBSD SRK) zur Anwendung.
(bitte in Blockschrift ausfüllen) Fragebogen kontrolliert HB, Puls, BD kontrolliert Vielen Dank für Ihre Spende.
Informationsblatt für BlutspenderInnen (Version 08b)
Risiken für Sie als Blut spendende Person
Bei der Blutspende punktieren wir eine Vene in der Ellenbeuge und entnehmen Ihnen innerhalb von rund
12 Minuten annähernd einen 1/2 Liter Blut. Dieser schnelle Blutverlust ist für eine gesunde Person in der Regel gut zu verkraften. Deshalb ist es wichtig, dass Sie gesund sind. Falls aus unseren Untersuchungen (Blutdruck und Hämoglobinbestimmung) oder Ihren Antworten auf dem Medizinischen Fragebogen ersichtlich ist, dass die Blutspende ein erhöhtes Risiko für Ihre Gesundheit darstellt, führen wir die Entnahme nicht durch. Auch bei Einhaltung aller Vorsichtsmassnahmen sind unerwünschte Nebenwirkungen während oder nach der Blutspende – Vorübergehender Kreislaufkollaps – Lokale Komplikationen an der Einstichstelle in der Ellenbeuge (Bluterguss, Ausweitung eines Blutgefässes, Nervenverletzung).
Die meisten Nebenwirkungen sind harmlos und von kurzer Dauer. Sehr seltene Komplikationen (z. B. eingeschränkte Beweglichkeit des Arms) können nicht vollständig ausgeschlossen werden. Über Vor- beuge- und Verhaltensmassnahmen orientiert Sie Ihr Blutspendezentrum.
Massnahmen zur Vermeidung von Schäden beim Empfänger Ihres Blutes:
Ein Risiko ist die Übertragung einer Infektionskrankheit, die möglicherweise in Ihrem Blut vorhanden ist, ohne dass Sie krank sind oder sich krank fühlen. Auch hier versuchen wir, das Risiko anhand Ihrer Antworten auf dem Medizinischen Fragebogen abzuschätzen. Aufgrund der Richtlinien des B-CH SRK kann es sein, dass wir Sie vorübergehend oder dauernd für die Blutspende ausschliessen.
Folgende Situationen stellen einen definitiven Ausschlussgrund für die Blutspende dar
11. Positiver Test für AIDS-Viren (HIV), Syphilis, Hepatitis C und nicht ausgeheilte Hepatitis B, 12. Sexuelle Kontakte* unter Männern seit 1977, 13. Gewerbsmässige sexuelle Kontakte* seit 1977, 14. Injektion von Drogen (früher oder gegenwärtig), 15. Blutgerinnungsstörungen, welche die Behandlung mit aus Blut hergestellten Medikamenten Folgende Situationen stellen u. a. einen vorübergehenden Rückweisungsgrund
für die Blutspende dar
16. Aufenthalt in einem Malariagebiet in den letzten 6 Monaten ohne Erkrankung (falls Erkrankung mit Fieber, bitte der Spenderärztin / dem Spenderarzt melden, da die Rückweisungsfrist dann mehr als 6 Monate beträgt), 17. Erkrankung an Tripper oder anderen Geschlechtskrankheiten in den letzten 12 Monaten, oder Haft- aufenthalt in den letzten 6 Monaten länger als 72 Stunden oder Sexualkontakte* mit diesen Personen, 18. Sexuelle Kontakte* mit einer neuen Partnerin/einem neuen Partner in den letzten 6 Monaten, 19. Sexuelle Kontakte* mit wechselnden PartnerInnen in den letzten 12 Monaten, 10. Aufenthalt in den letzten 5 Jahren während mindestens 6 Monaten in Ländern mit erhöhter Aidsrate, 111. Sexuelle Kontakte* in den letzten 12 Monaten mit PartnerInnen mit einem Risiko wie unter Punkt 1 bis 5 resp. 7 bis 10 erwähnt, 12. Sexuelle Kontakte* in den letzten 12 Monaten mit PartnerInnen, die in den letzten 5 Jahren in Ländern mit erhöhter Aidsrate Blut resp. Blutprodukte erhalten haben.
* geschützte oder nicht-geschützte Das Blut jeder Spende wird auf das Vorhandensein des HI-Virus (AIDS), der Hepatitis B- und C-Viren (Gelbsucht) sowie des Syphilis-Erregers untersucht. Wenn Untersuchungsergebnisse auf eine Krankheit hinweisen, werden Sie unverzüglich informiert und Ihr Blut wird nicht verwendet. Ein Problem ist die Tatsache, dass in der ersten Zeit nach einer Ansteckung die Labortests noch unauffällig sein können. Wenn Sie in diesem Zeitfenster Blut spenden, wäre es möglich, dass eine Infektionskrankheit von Ihnen auf den Empfänger Ihres Blutes übertragen wird, ohne dass der Blutspendedienst dies erkennen und verhindern kann. Deshalb ist das wahrheitsgetreue Beantworten des Fragebogens von grösster Bedeutung. Bei jeder Spen- derin / jedem Spender werden die ABO-, Rhesus-D-Blutgruppe und bei Bedarf weitere transfusionsrelevante Merkmale (auch unter Verwendung genetischer Methoden) bestimmt.
3. Bitte informieren Sie möglichst rasch Ihr Blutspendezentrum, falls:
– Sie oder eine Ihrer engen Kontaktpersonen in den nächsten Tagen erkranken.
– Es Ihnen nachträglich bewusst wird, dass Sie eine Frage nicht richtig beantwortet haben.
– Komplikationen in der Folge Ihrer Blutspende auftreten. Im Schadenfall besteht eine Haftpflichtversicherung.
Die im Rahmen der Blutspende erhobenen Daten unterliegen dem Arztgeheimnis. Diese Daten gelangen aus- schliesslich innerhalb des Blutspendedienstes SRK und der Regionalen Blutspendedienste zur Anwendung.
Bitte nehmen Sie vor der Blutspende etwas Flüssiges zu sich. Nach der Spende sollten Sie sich Zeit für eine kleine Verpflegung nehmen, die wir Ihnen gerne anbieten. Bringen Sie zur ersten Blutspende einen persönlichen
Ausweis mit Foto mit und planen Sie für die Blutspende genügend Zeit ein. Um einen reibungslosen Ablauf
der Blutspende zu gewährleisten, werden nachfolgend zusätzliche Situationen aufgeführt, bei denen Spender aus medizinischen Gründen vorübergehend oder definitiv nicht Blut spenden dürfen.
Sie dürfen vorübergehend nicht spenden:
– Solange Fieberbläschen bestehen – Bei grösseren Schürfwunden – Nach dentalhygienischen oder zahnärztlichen Eingriffen (72 Stunden) – Bei aktueller Erkältung (7 Tage nach Abklingen) – Nach Erkrankung mit Fieber über 38 °C – Nach Einnahme bestimmter Medikamente: Antibiotika, Tabletten gegen Pilzinfektionen (2 Wochen) – Bei Neueinstellung, Umstellung oder Absetzen von Blutdruckmedikamenten – Nach Erkrankungen mit Fieber und wiederholtem Durchfall – Nach Impfungen (je nach Art der Impfung: 48 Stunden bis 4 Wochen) – Nach Aufenthalt auf dem nordamerikanischen Kontinent inkl. Mexiko + Hawaii und/oder in Endemiegebieten für West-Nile Virus (4 Wochen) – Nach Aufenthalt in Risikogebieten für Chikungunya, Dengue-Fieber (4 Wochen) oder anderen übertragbaren Krankheiten (siehe: http://www.blutspendezurich.ch, Rubrik Formulare und Dokumente) – Vor einer geplanten Operation – Nach Operationen (1 bis 12 Monate) – Nach Zeckenstich (3 Monate und bei Verdacht auf Borreliose 6 Monate) – Nach einer Magen- oder Dickdarmspiegelung (4 Monate) – Bei Einnahme von ärztlich verordneten Medikamenten zur Behandlung einer akuten Ulkuskrankheit des Magendarm-Traktes (3 Monate nach Absetzen des Medikamentes) – Nach Aufenthalt in einem – auch fraglichen – Malariagebiet (betrifft auch den asiatischen Teil der Türkei) – Nach Bissverletzung (14 Tage bis 12 Monate) – Nach infektiöser Gelbsucht (2 Jahre) – Bei Epilepsie (bis 3 Jahre nach Absetzen aller Medikamente) – Nach Stechen eines Tatoos, Piercings oder Permanent-Make-ups (4 Monate) Sie dürfen definitiv nicht mehr spenden:
– Nach Transplantation von menschlichem oder tierischem Gewebe (ausgenommen Zahnimplantate) – Bei seit 1980 erhaltenen Fremdbluttransfusionen – Bei Angina pectoris, bei Herzschrittmacher, nach Herzinfarkt, nach Bypass-Operationen oder Stent-Einlage, – Bei schweren chronischen Lungenerkrankungen – Bei Krebs (auch wenn operiert). Es darf jedoch gespendet werden bei Basaliom nach vollständiger Abheilung oder nach vollständiger Entfernung eines frühen Gebärmutterhalskrebses (Cervix Carzinom, Stadium I) – Bei allen Operationen am Gehirn und Rückenmark – Aufenthalt im Vereinigten Königreich (Grossbritannien) oder Nordirland (zwischen 1980 und 1996 für insgesamt 6 Monate) – Insulin-pflichtiger Diabetes Buschauffeure, Lokomotivführer, Taxichauffeure und Personen mit ähnlicher Verantwortung für das Leben anderer sollten ihren Beruf frühestens 12 Stunden nach der Spende wieder ausüben; Piloten nach 24 Stunden. Spenderinnen und Spender mit Hobbys wie Tauchen oder Fallschirmspringen sollten erst 48 Stunden nach der Spende ihr Hobby wieder ausüben.
Starke körperliche Anstrengungen sollten nach der Spende bis zum nächsten Tag vermieden werden.
Die Blutspende SRK Schweiz ist sich bewusst, dass sie mit diesen Fragen weit in Ihren persönlichen Bereich vorstösst. Im Interesse des Blutempfängers und Ihrer Gesundheit sind wir auf gewissenhafte Angaben Ihrerseits Diese Informationen sind nicht abschliessend. Bei Unklarheiten oder
Fragen beraten wir Sie gerne unter der Tel.-Nr. 0840 200 300.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

Source: http://www.rczz.ch/files/files.php?id=37010