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Hipertensión Arterial Revista de Difusión de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Vol. 4 Nº 3, agosto 2015 Dirección, Consejo Editorial, Comisión Directiva Artículos de revisión Síndrome metabólico, insulinorresistenciae hipertensión arterial¿Cómo lograr el control de la presión arterial durante las 24 horas? Importancia de la cronoterapia Comentado por sus autores ¿Es necesario ser obeso para ser insulinorresistente? Consideraciones sobre trabajos recomendados La hipertensión no grave en el embarazo de más de 34 semanasLa velocidad de onda de pulso en sujetos obesosMorbilidad y mortalidad cardiovascular relacionadas con la hipotensión ortostática: un metanálisis de estudios prospectivos observacionales Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Sociedad Iberoamericana de Información Científica Rafael Bernal Castro Rosa María Hermitte Directora PEMC-SIIC Dr. Martín Salazar SIIC, Consejo de Dirección:Edificio CalmerAvda. Belgrano 430 (C1092AAR), Buenos Aires, Argentina.
Dra. Mariela Gironacci Tel.: +54 11 4342 4901www.siicsalud.com Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que establecela ley Nº 11723. Los textos que en esta publicación se editan expresan la opinión de sus firmantes o de los autores que han redactado los artículos originales. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin previa autorización por escrito de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC).
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial
Dr. Fernando Filippini Dr. Lucas Aparicio Dr. Luis Pompozzi Ciudad Autónoma de Buenos Aires Ciudad Autónoma de Buenos Aires Dr. Felipe Inserra Dr. Mario Bendersky Dr. Pablo Rodríguez Ciudad Autónoma de Buenos Aires Dra. Judith Zilberman Dr. Martín Salazar Dr. Claudio Joo Turoni Dr. Joaquín Serra Dr. Marcelo Orías Dra. Analía Tomat Dr. Diego Nannini Ciudad Autónoma de Buenos Aires Dr. José Pizzorno Dr. Sergio Vissani Dr. Marcos Marín Revisores de cuentas
Dra. Mariela Gironacci Dr. Roberto Coloccini Dra. María Peral de Bruno artÍculo de revisiÓn
Síndrome metabólico, insulinorresistencia e hipertensión arterial Autores: Dr. Martín A. R. Salazar1, Dr. Horacio A. Carbajal2Institución: 1Médico, Jefe de Servicio de Clínica Médica, Hospital Universitario San Martín; Profesor adjunto, Medicina Interna, Facultad de Ciencias Médicas, UNLP, La Plata, Argentina; 2Profesor Titular de Medicina Interna, Facultad de Ciencias Médicas, UNLP, La Plata, Argentina El surgimiento del síndrome metabólico 10 000 hombres y mujeres no diabéticos seguidos En la década de 1980, dos hechos de la prácti- por 8.8 años, demostró que quienes estaban en el ca clínica merecían una explicación: 1) los suje- cuartil superior de los niveles de insulina tenían una tos diabéticos tenían un riesgo cardiovascular más mayor mortalidad cardiovascular, ajustada por los alto que el explicable por escalas de puntaje como otros factores de riesgo.5 Así, la relación IR/hiper-la de Framingham y, 2) muchos de los pacientes insulinemia parece ser una explicación plausible diabéticos ya tenían enfermedad cardiovascular al al mayor riesgo cardiovascular del diabético y de momento de diagnosticar la diabetes. Esta última quienes, en el futuro, lo serán. Indudablemente, observación sugería que algo debía ocurrir para que identificar a estos sujetos en la práctica clínica sur-se lesionara el aparato cardiovascular antes de que gía como de gran importancia para la prevención de la hiperglucemia se hiciera manifiesta. En 1988, G. la diabetes y de la enfermedad cardiovascular. Sin Reaven sugirió que la insulinorresistencia (IR), y embargo, las mediciones directas de la IR (pinza-la consecuente hiperinsulinemia, podrían explicar miento hiperglucémico/hiperinsulinémico, concen-ambos hechos.1 Surgió así una entidad, o cuadro tración de glucosa en el estado de equilibrio en la fisiopatológico, bautizada como síndrome X, sín- prueba de supresión de insulina, modelo mínimo de drome de IR o, más comúnmente usado, síndrome Bergman) no son aplicables en la práctica clínica metabólico (SM).
por su complejidad. Por otro lado, la determinación Se demostró que la IR se asociaba con un fenoti- de insulina plasmática no está disponible en forma po caracterizado por presiones arteriales más altas, amplia ni estandarizada. Además, los valores de in-dislipidemia particular con niveles de triglicéridos sulina pueden subestimar la IR cuando las células (TG) elevados y de colesterol asociado con lipopro- beta del páncreas entran en fase de agotamiento, por teínas de alta densidad (HDLc) bajo y una toleran- lo que, aunque adecuados para inferir la IR en la cia disminuida a los hidratos de carbono.2 Los estu- población general, no son aplicables para pacientes dios ulteriores, basados en mediciones directas de con diabetes o intolerancia a los hidratos de carbo-la sensibilidad a la insulina (y por ello limitados en no notoria.
el número de sujetos incluidos), mostraron que los En este contexto, surgió la idea de identificar a individuos más insulinorresistentes tenían un ries- los pacientes más insulinorresistentes por medio de go mayor de, en el futuro, padecer enfermedades diferentes criterios. En la Tabla 1 se muestran los cardiovasculares.3 En un seguimiento de 10 años, principales criterios propuestos para el diagnósti-Zavaroni y cols. utilizaron la concentración de in- co del SM. Los primeros, los de la OMS6 y los del sulina como subrogado de IR y demostraron, en pa- Grupo Europeo para el Estudio de la Insulinorre- cientes varones no diabéticos aparentemente sanos, sistencia (EGIR, European Group for the Study of que quienes tenían los niveles más altos de insulina Insulin Resistance),7 mantenían un criterio reque-plasmática (cuartil superior) presentaban un riesgo rido que trataba de identificar a la IR, ya sea por la 8 veces superior de transformarse en diabéticos, tolerancia alterada a la glucosa o hiperinsulinemia. 3 veces superior de padecer un evento cardio- En 2001 surgieron los criterios del Third Report vascular y 2 veces superior de volverse hipertensos.4 of The National Cholesterol Education Program Más recientemente, el estudio DECODE, efectua- (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, do en varios países europeos y que incluyó más de And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults artÍculo de revisiÓn
(Adult Treatment Panel III) (NHLBI-ATPIII),8 que con el grado de obesidad, los datos del trabajo de fueron los de mayor difusión y utilización; como Widman y cols.,11 sobre la base del NHANES, cues-puede observarse en la Tabla 1, difieren de los pre- tionan seriamente la posición de la IDF dado que, si cedentes en varios aspectos: bien el grado de las anormalidades metabólicas pro- 1. El índice de masa corporal (IMC) es desplaza- pias de la IR aumenta con la obesidad, existen del- do completamente por la cintura como indicador de gados "metabólicamente anormales" (20% a 30%) obesidad.
y obesos "metabólicamente sanos" ( 30%). De to- 2. Los valores de presión usados como criterio das formas, esta controversia ha quedado de lado son bajados a < 130/85 mm Hg, es decir, fuera del a partir de la armonización de las definiciones de rango formal de hipertensión arterial.
la IDF y del NHLBI-ATPIII.12 Hoy debemos con- 3. Se duplica el peso de los lípidos, dado que se siderar la definición de armonizada, aceptada por la asigna puntaje por separado a los valores de TG ele- mayoría de las sociedades, como la vigente. Según vados y a los de HDLc bajos.
ésta, un individuo presenta SM cuando cumple 3 de 4. Todos los criterios son colocados al mismo ni- los siguientes criterios: vel, es decir, no hay un "criterio requerido".
1. circunferencia de cintura por encima de valores Esto último es tal vez el cambio de mayor sig- definidos para cada grupo étnico; nificación dado que un síndrome que tenía un hilo 2. valores de HDLc < 40 mg/dl (1.0 mmol/l) en común fisiopatológico (la IR) se transforma en cual- varones y < 50 mg/dl (1.3 mmol/l) en mujeres, o quier combinación de tres de los cinco criterios; esto tratamiento con fármacos;permite 16 fenotipos diferentes (ej., obeso-no obeso, 3. niveles de TG ≥ 150 mg/dl (1.7 mmol/l) o trata- hipertrigliceridémico-no hipertrigliceridémico, dis- miento con fármacos;glucémico-no disglucémico, etc.). En 2005, en parte 4. presión arterial sistólica ≥ 130 mm Hg o pre- para adecuarse a los nuevos umbrales de glucemia sión arterial diastólica ≥ 85 mm Hg, o tratamiento de la American Diabetes Association (ADA), los cri- antihipertensivo;terios del ATPIII son modificados: se baja el umbral 5. glucosa en ayunas ≥ 100 mg/dl (5.6 mmol/l) o de glucemia a 100 mg/dl y, además, se incorporan tratamiento para la diabetes.
los tratamientos de la hipertensión arterial, la diabe- Aunque esta definición ha suavizado las contro- tes y la dislipidemia como criterios equivalentes a versias entre las sociedades científicas, surgen al-los valores elevados de estas variables.9 gunos problemas para su aplicación en la práctica Este mismo año ingresa en este conjunto de cri- clínica, tales como la incertidumbre sobre los um- terios la International Diabetes Federation (IDF). brales de la circunferencia de cintura a aplicar en En su propuesta, la obesidad central es un criterio nuestro país o la validez de utilizar, como criterio requerido, por lo que la IR sería patrimonio de los diagnóstico, un tratamiento que puede haber sido obesos.10 Aunque es indudable que la IR aumenta bien o mal prescripto.
tabla 1. Distintos criterios diagnósticos de síndrome metabólico.
criterio requerido
obesidad
HDLc Varón ≤ 35 - Mujer ≤ 39 IMC ≥ 30 o PC Varón hiperinsulinemia ≥102 Mujer ≥ 88 nHlBi-atPiii
PC Varón ≥ 102 nHlBi-atPiii
PC Varón ≥ 102 PC Varón ≥ 94 Obesidad central armonizada
TG, triglicéridos; DBT, diabetes mellitus; IG, intolerancia a la glucosa; IR, insulinorresistencia por diversos métodos; HDLc, colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad; PA, presión arterial; IMC, índice de masa corporal; PC, perímetro de la cintura.
artÍculo de revisiÓn
El SM y la identificación del riesgo gos italianos, movilizados por el hallazgo de HGNA en sujetos no obesos no diabéticos, demostró que La utilidad del SM en la práctica clínica ha sido y la IR es la anormalidad fisiopatológica fundamen- es materia de debate.13-15 Varios metanálisis recien- tal y que el grado de IR en el HGNA es similar al temente publicados se han focalizado en determinar encontrado en la diabetes tipo 2.25 Además, se ha el valor que tiene el SM para predecir eventos; en sugerido que pequeños aumentos en los valores de ellos se demuestra que la presencia de SM conlle- alanino aminotransferasa podrían ser un marcador va un riesgo 5 veces superior de presentar dia- temprano de IR26 y, recientemente, sobre la base de betes16 y 2 veces superior de padecer un evento datos del Bogalusa Heart Study, se ha demostrado cardiovascular,17 riesgo que se reduce a un 50% que las enzimas hepáticas elevadas están asociadas de exceso cuando es ajustado por los factores de con la aparición de diabetes en adultos jóvenes.27 riesgo tradicionales (presión arterial, colesterol y Así, si las alteraciones de la funcionalidad hepática, tabaquismo).18 En comparación con el puntaje de el hígado graso y la IR están estrechamente relacio-Framingham, el SM tiene menos valor para la pre- nadas, ¿por qué no ha sido incluido el HGNA entre dicción de eventos cardiovasculares pero más para los criterios del SM? Musso y cols. han mostrado predecir la aparición de diabetes.19 Con cualquier que la inclusión del HGNA como un sexto criterio definición (OMS, EGIR, NLBI-ATPIII, IDF) el SM del SM mejora la sensibilidad de los criterios del tiene un valor similar para predecir la manifestación ATPIII (69% vs. 38%), sin una pérdida significativa de enfermedad cardiovascular20 y de diabetes;16 sin de la especificidad (89% vs. 87%).28 embargo, la concordancia entre las definiciones es Otro marcador de IR, promisorio para su uso en baja (kappa 0.5) lo que indica que, si bien repre- la práctica clínica, es el ácido úrico. Las relaciones sentan niveles similares de riesgo, los individuos entre hiperinsulinemia, IR y ácido úrico son com-identificados no son necesariamente los mismos. plejas (Figura 1). Por un lado, la hiperinsulinemia Recientemente fueron descritos niveles similares disminuye la excreción renal de ácido úrico; por el de concordancia entre los criterios diagnósticos del otro, el ácido úrico provoca disfunción endotelial SM y la impresión clínica.21 y estrés oxidativo en los adipocitos, con la consi- Así, el SM es un buen predictor de diabetes y un guiente IR y la hiperinsulinemia compensadora.29 predictor moderado de eventos cardiovasculares Más allá de los mecanismos implicados, el ácido futuros. Pero, volvamos al inicio de la historia, ¿el úrico elevado podría ser un marcador simple y am-SM identifica IR? Tanto los criterios del ATPIII22,23 pliamente disponible de hiperinsulinemia e IR. His-como la nueva definición armonizada24 muestran tóricamente, los valores considerados "normales" una especificidad aceptable (> 80%) pero una sen- para el ácido úrico se basaron en su solubilidad por sibilidad baja ( 50%) para identificar a los indivi- su relación con enfermedad renal o reumática; sin duos insulinorresistentes. En vista de que la medida embargo, estos pueden no ser los adecuados cuan-terapéutica más importante para la IR es modificar do se lo utiliza para evaluar el riesgo cardiovascu-el estilo de vida (fomentar la actividad física y man- lar. En una muestra poblacional, individuos en el tener el peso ideal, acciones de bajo coste y amplia- "rango normal" de ácido úrico tuvieron un mayor mente aplicables), sería deseable contar con herra- riesgo de SM a medida que los valores de ácido úri-mientas diagnósticas de más sensibilidad. Por otro co se incrementaban.30 Recientemente, en mujeres lado, la baja sensibilidad genera necesariamente el aparentemente sanas, se ha demostrado que valo-interrogante de cómo son los insulinorresistentes res mayores de 4 mg/dl se asociaban con un riesgo que no cumplen los criterios del SM; recientemente (ajustado por edad e indicadores de obesidad) 2 se ha comunicado que son jóvenes con un perfil de veces mayor de ser insulinorresistentes31 y, en un riesgo desfavorable,24 por lo que su identificación es estudio de cohortes en enfermeras de EE.UU., los de indudable interés clínico.
mismos valores se asociaron con un 30% de exceso del riesgo de manifestar hipertensión arterial.32 Otros posibles marcadores de IR La relación TG/HDLc ha sido propuesta como Anualmente se publican miles de trabajos que una herramienta útil para detectar a los individuos incluyen el término SM, y en ellos éste ha sido re- IR, sin la necesidad de utilizar el perímetro de la cin-lacionado con múltiples (y en ocasiones inverosí- tura. Nuestro grupo de trabajo ha demostrado que, miles) situaciones y enfermedades; algunas podrían utilizando umbrales específicos para sexo, > 2.5 en ser de utilidad en la búsqueda de la IR.
la mujer y > 3.5 en el hombre,33 esta relación es El hígado graso no alcohólico (HGNA) fue con- tan adecuada como los criterios armonizados de SM siderado inicialmente un patrimonio de los indivi- para identificar IR y para predecir34 eventos cardio-duos obesos diabéticos, pero un grupo de hepatólo- vasculares futuros.35 artÍculo de revisiÓn
En síntesis, debido a la falta en la práctica clínica diaria de medidas directas de la IR, la identificación de los pacientes debe hacerse por marcadores sub- de la depuración rrogados. Si la detección de los sujetos insulinorre- sistentes se restringe al uso de los criterios del SM, la mitad de ellos no serán identificados, por lo que deberían considerarse otros cuadros clínicos asocia- Disfunción endotelial dos con la IR. La baja sensibilidad de los criterios indica la necesidad de tomar en cuenta, también, a otros marcadores de IR no incluidos, tales como el HGNA, el aumento en los valores de las enzimas Estrés oxidativo hepáticas, las elevaciones mínimas de los niveles de en los adipocitos ácido úrico y la presencia de acantosis nigricans u
ovarios poliquísticos. De hecho, un estudio recien- Figura 1. Relaciones entre la hiperinsulinemia y los niveles del ácido úrico.
te efectuado en una población de más de 65 años
(estudio inCHIANTI) demostró que los individuos
con SM tenían mayor mortalidad por enfermedad a la raza humana una disponibilidad constante de
cardiovascular sólo en presencia de IR (HOMA > alimentos y la hicieron cada vez más sedentaria.
2.27) o bajo grado de inflamación sistémica y valo- La evidencia científica de la relación entre seden-
res de proteína C-reactiva de 3 mg/dl).36
tarismo y enfermedad cardiovascular comienza en la década de 1950 en Inglaterra, cuando los ana- Estilo de vida e IR tomopatólogos observaron que los conductores de Las modificaciones saludables en el estilo de vida, los ómnibus tenían más enfermedad coronaria que en especial la reducción del peso y el aumento de la sus colegas guardas, más activos.43 Durante déca-actividad física, conforman la estrategia central de la das, el mecanismo de esta relación se centró en la prevención y el tratamiento de la IR. Estos cambios obesidad. Se ha demostrado que el aumento en una no sólo corrigen los factores de riesgo cardiovascu- variedad de citoquinas (como el factor de necrosis lar, sino que han demostrado también evitar la apa- tumoral alfa [TNF-alfa]) provenientes de los adipo-rición de diabetes (el mayor riesgo agregado)37,38 y, citos viscerales genera inflamación, daño vascular específicamente, evitar el surgimiento de SM.39 Nin- y, específicamente, IR. De esta manera, el seden-gún fármaco puede reemplazar los beneficios a los tarismo produce IR a través de un balance calórico que se accede con las modificaciones saludables en positivo y la consecuente obesidad.
el estilo de vida. La IR3 y la hiperinsulinemia5 pre- Sin embargo, la falta de actividad física puede dicen la manifestación de hipertensión arterial inci- actuar por mecanismos independientes de la obe-dente. En el Bogalusa Heart Study, los marcadores sidad.44 Dos señales generadas en la actividad físi-de IR en la infancia se han vinculado con la apari- ca pueden mejorar la IR. La primera es producida ción de hipertensión arterial durante la vida adulta,40 por el efecto de las fuerzas hemodinámicas (shear lo que sugiere que las modificaciones en el estilo de stress) resultantes del aumento del gasto cardíaco vida deberían implementarse en forma temprana.
sobre el endotelio vascular; éstas incrementan la La selección de los alimentos puede agregar disponibilidad de óxido nítrico (NO) por medio de cierto valor terapéutico a la dieta hipocalórica con- la sintasa de NO.45 La segunda es la señal del mús-vencional. Una dieta basada en frutas, vegetales, culo contráctil; es posible que las fibras musculares lácteos descremados, granos enteros y con bajo en contracción generen la producción y la libera-contenido de grasas saturadas (Dietary Approaches ción de distintos productos (mioquinas) que contra-to Stop Hypertension, dieta DASH) tuvo mayor rrestarían los efectos deletéreos del aumento de la efecto (para el mismo descenso de peso) sobre los masa de adipocitos.46 Entre éstos, tiene particular componentes del SM que una dieta hipocalórica interés la producción de interleuquina 6 que tiene tradicional.41 Además, una revisión reciente sugie- efectos antagónicos al TNF-alfa, disminuyendo la re que una dieta "estilo meditarráneo" puede ser la inflamación y aumentando la sensibilidad a la insu-más adecuada para los pacientes con SM.42 lina. En ratones con IR y diabetes se ha demostrado, Durante la era paleolítica, la disponibilidad de en el músculo estriado, la deficiencia genética del alimentos de nuestros ancestros cazadores era in- inhibidor tisular de la metaloproteinasa 3 (Timp 3), termitente y su obtención altamente dependiente de que trae como consecuencia un exceso de TNF-alfa, la actividad física; tres revoluciones, la neolítica, la lo que sustenta el papel de este tejido en la génesis industrial y la de las telecomunicaciones, le dieron de la IR.
artÍculo de revisiÓn
De esta forma, la IR, más que consecuencia del la enfermedad renal y los antecedentes de eventos exceso de adipocitos, podría explicarse por un de- cardiovasculares. Han puesto énfasis en la detec- sequilibrio entre la masa de células grasas y la masa ción temprana del daño a los órganos blanco, en- o la actividad de las células de músculo estriado (Fi- tendiendo que estos representan eslabones entre los gura 2). Esta hipótesis explicaría la presencia de IR factores de riesgo y las enfermedades cardiovascu- en sujetos delgados y pone el foco central del trata- lar o renal establecidas. miento en un aumento de la actividad física, exista Mencionan como lesión subclínica de órganos blanco a las siguientes: 1) hipertrofia ventricular iz- Vista desde una perspectiva antropológica, la IR quierda (masa > 125 g/m2 en los varones y >110g/m2 parece ser el precio a pagar por haber expuesto una en las mujeres); 2) engrosamiento de la pared ca- genética similar a la de nuestros ancestros nómades rotídea (espesor media-íntima > 0.9 mm) o placa cazadores a un ambiente con disponibilidad conti- carotídea; 3) velocidad de la onda de pulso caro- nua de alimentos, medios de transporte, telecomuni- tídeo-femoral > 12 m/s; 4) relación de presión ar- caciones y entretenimientos virtuales. Un desequili- terial tobillo/brazo < 0.9; 5) leve incremento de la brio entre la masa de adipocitos y la masa/actividad creatinina sérica (1.3 a 1.5 mg/dl en varones y 1.2 del músculo estriado probablemente sea el meca- a 1.4 mg/dl en mujeres); 6) bajo filtrado glomerular nismo patogénico central. Aunque las variantes ge- estimado (< 60 ml/min/1.73 m2), y 7) microalbumi- néticas en la producción/degradación de citoquinas nuria (30 a 300 mg/24 h).
podrían hacer a algunos individuos más suscepti- En las directrices 2007, el diagnóstico de SM se bles, al menos la mitad de la IR parece ser de origen consideraba en la evaluación del riesgo como equi- valente a lesiones subclínicas en los órganos blanco; sin embargo, en las normas 2013, el SM desaparece Evaluación del paciente hipertenso de la tabla de riesgo, probablemente como conse- cuencia del debate surgido respecto a la utilidad del La IR y el SM se asocian con una alta prevalen- diagnóstico de SM.15 Sin embargo, independiente- cia de presión arterial normal alta, hipertensión ar- mente del debate teórico, los pacientes con hiper- terial e hipertensión de bata blanca. Las normati- tensión arterial e IR tienen un riesgo más alto de vas 200747 y 201348 de las sociedades europeas de eventos futuros. Recientemente, nuestro grupo ha cardiología e hipertensión (ESH-ESC, European comunicado que los hipertensos con estigmas de IR Society of Hypertension/European Society of Car- (presencia de SM o relación TG/HDLc) duplican el diology) proponen una graduación del riesgo vincu- riesgo ajustado del primer evento cardiovascular.49 lando los valores de presión arterial con situaciones Los pacientes con SM tienen una alta prevalencia de clínicas asociadas como, por ejemplo, la diabetes, lesiones subclínicas en los órganos blanco. No hay estudios que determinen la relación costo-beneficio de evaluar más extensamente a los hipertensos con SM o IR; sin embargo, parecería razonable agregar Actividad física regular Déficit del gasto calórico para ellos un ecocardiograma, una ecografía caro-tídea, la determinación de microalbuminuria y la prueba de tolerancia a la glucosa. Metas y umbrales de intervención masa o actividad La meta del tratamiento para la mayoría de los hipertensos es mantener una presión arterial < 140/90 mm Hg; aunque se han propuesto metas más exigentes (> 130/80 mm Hg) para los sujetos Exceso de aporte con riesgo cardiovascular más alto, en especial si son diabéticos, un análisis crítico de los ensayos clí-nicos controlados sugiere que 140/90 mm Hg es una Tolerancia alterada a la glucosa meta aceptable y realista para pacientes diabéticos o con riesgo cardiovascular elevado.50 Las metas y los Disminución del HDLc umbrales para el tratamiento de la presión arterial Aumento de la presión arterial en los pacientes con SM no han sido estudiadas en forma específica pero, hasta que se obtenga más in-formación, parece razonable asimilarlas a la de pa- Figura 2. Obesidad, sedentarismo e insulinorresistencia.
cientes con tres factores de riesgo cardiovascular o artÍculo de revisiÓn
con diabetes. Hoy por hoy, no hay datos que avalen El aumento de la actividad física colabora en las el tratamiento farmacológico de los pacientes con reducciones del peso y de la presión artrerial. En IR y presión arterial normal alta.48 forma independiente de la pérdida de peso, mejora la sensibilidad a la insulina, probablemente por un El centro del tratamiento de la IR aumento de la masa muscular y del flujo sanguíneo son las modificaciones saludables a los músculos, lo que provoca un mejor control en el estilo de vida glucémico y un incremento de los valores de HDLc. Los cambios en el estilo de vida son el enfoque Mantener el peso conseguido luego de adelgazar es principal en la prevención y el tratamiento de la IR. muy difícil sin un plan regular de ejercicios. La ac-Estas modificaciones no sólo corrigen los factores tividad aeróbica moderada pero frecuente, como ca-de riesgo cardiovascular sino que han demostra- minar todos los días 30 a 60 minutos a paso rápido, do evitar la aparición de diabetes (el mayor riesgo es muy eficaz, de bajo riesgo y puede ser indicada agregado),51 en un trabajo recientemente publica- a todos los pacientes, aun a los de edad avanzada. do, y prevenir específicamente la manifestación de Además, esta forma de ejercicio es la que se reco-SM;52 también han disminuido la presión arterial en mienda para la rehabilitación cardíaca de los sujetos una comunidad con alta prevalencia de sobrepeso, con sobrepeso. Si se planifica realizar un ejercicio obesidad e hipertensión arterial.53 Por las conside- más vigoroso, la presión arterial debe estar adecua-raciones teóricas expuestas precedentemente, el damente controlada, y es razonable contar con una aumento de la actividad física debe ser prescripta prueba ergométrica graduada para descartar cardio-independientemente de la presencia de sobrepeso u patía isquémica significativa y determinar la capa-obesidad. Se ha demostrado que un mayor nivel de cidad funcional.
entrenamiento cardiovascular disminuye la inciden- La restricción moderada de sodio puede provocar cia de SM.54 Ningún fármaco puede remplazar los descensos de 5 y 2 mm Hg en la presión arterial beneficios a los que se accede con las modificacio- sistólica y la diastólica, respectivamente. Mejora la nes saludables en el estilo de vida. En vista de las respuesta a los fármacos antihipertensivos y debe relaciones demostradas entre los marcadores de IR recomendarse siempre. La sensibilidad a la sal au-en la infancia y la adolescencia y la aparición de hi- menta con la edad, por lo que es particularmente pertensión arterial en la vida adulta, los cambios en útil en los grupos de mayor edad. Debe recomen-el estilo de vida deben instituirse en forma precoz.55 darse enfáticamente no fumar y moderar la ingesta La pérdida de peso debe ser lenta y sostenible. de alcohol.
Una meta adecuada es la pérdida del 7% al 10% del peso corporal en 6 a 12 meses utilizando una dieta Elección del antihipertensivo con una reducción modesta de calorías. Debe des- El uso de antihipertensivos que bloquean el eje tacarse que, aun las pequeñas pérdidas de peso (4 a renina-angiotensina se ha asociado con una menor 5 kg), son útiles y que los pacientes no obesos (IMC incidencia de diabetes50,51 y con efectos favorables < 30 kg/m2) pueden acceder a beneficios con ellas. en las lesiones de los órganos blanco de los sujetos La dieta debe ser equilibrada y, aunque el colesterol diabéticos. Por ello, los inhibidores de la enzima se encuentre dentro del rango normal, deben recomen- convertidora de angiotensina y los antagonistas de darse las modificaciones propuestas por el ATPIII: los receptores AT1 de la angiotensina II podrían ser grasas saturadas < 7% de las calorías, colesterol consideradas drogas con ventajas para el tratamien-< 200 mg/día, aumento del consumo de ácidos gra- to de la hipertensión arterial en el SM.52 El meca-sos monoinsaturados y poliinsaturados, ingesta de nismo por el cual estos fármacos protegen contra la 20 a 30 g/día de fibra. Se ha sugerido que la dieta aparición de diabetes es tema de debate. Si la pre-estilo mediterránea brinda un mayor beneficio en sión arterial no logra controlarse, puede agregarse los individuos con SM que las dietas hipocalóricas un bloqueante cálcico o un diurético tiazídico en convencionales.56 Continúa siendo tema de debate dosis bajas. Debido a que los sujetos con SM son el papel de los fármacos reductores del apetito, el frecuentemente obesos y sensibles a la sal, puede de los que bloquean la absorción de las grasas y el ser necesario un diurético tiazídico. Una publica-de las dietas extremadamente hipocalóricas o hiper- ción reciente del estudio ALLHAT avala el uso de hidrocarbonadas. diuréticos específicamente en el SM, dado que, a Recientemente se ha asociado el consumo de pesar de una mayor incidencia de diabetes en el fructosa, en especial en niños, con la aparición de grupo tratado con clortalidona, la tasa de eventos SM49 por lo que se recomienda reducir el consumo fue similar o menor que en el grupo de pacientes de azúcar (50% de fructosa) y de alimentos endul- tratados con lisinopril y amlodipina.53 Sin embargo, zados con jarabe de maíz de alta fructosa.
debe recordarse que los diuréticos, en especial en artÍculo de revisiÓn
dosis altas, tienen efectos metabólicos desfavora- la insulina porque estimulan a los receptores gam-bles sobre la glucemia y el perfil lipídico. La dis- ma del activador del proliferador de peroxisomas. minución de la tolerancia a la glucosa y la aparición Esta acción hace teóricamente atractivo su uso en de diabetes inducidas por las tiazidas se atenúan el SM. La rosiglitazona ha demostrado disminuir la manteniendo los niveles de potasio normales. Los aparición de diabetes en los sujetos con glucemia bloqueantes cálcicos son metabólicamente neutros alterada en ayunas y con tolerancia a la glucosa al-y constituyen una buena alternativa como segunda terada.59 Sin embargo, la retención de líquidos y el o tercera droga, aunque debe considerarse que un aumento de peso que provocan estas drogas limita esquema sin diuréticos requiere frecuentemente una su uso y pone en duda la relación entre beneficios dieta hiposódica estricta difícil de mantener en el y desventajas en los individuos no diabéticos. Con tiempo. De requerirse un cuarto fármaco, la espiro- rimonabant,60-62 un bloqueante de los receptores C1 nolactona ha demostrado ser eficaz para esta tarea, de los endocannabinoides, se ha observado una re-en especial en los sujetos obesos.
ducción de peso y del perímetro de la cintura y una Los betabloqueantes no están contraindicados en mejoría en el perfil lipídico y la sensibilidad a la los pacientes con SM. Sin embargo, debido a sus insulina. Se ha descrito un aumento en la tasa de efectos adversos sobre los componentes del SM suicidios con su uso y no se han demostrado benefi-(aumento del peso, aumento en la incidencia de dia- cios sobre la morbimortalidad cardiovascular.
betes, empeoramiento del perfil lipídico, disminu- El tratamiento con aspirina a bajas dosis (75 a ción de la sensibilidad a la insulina),54,55 no deberían 100 mg/día) ha demostrado reducir el riesgo de utilizarse si no hay una indicación que los justifi- eventos cardiovasculares en diversos grupos de ries-que, como cardiopatía isquémica o miocardiopatía go elevado, aunque a costa de un incremento en la dilatada. Existe información de que estos efectos incidencia de hemorragias.63 En sujetos con enfer-adversos son menos pronunciados con los nuevos medad cardiovascular establecida (accidente ce-betabloqueantes con acción vasodilatadora (carve- rebrovascular, cardiopatía isquémica, enfermedad dilol, nebivolol).56,57 vascular periférica,) la relación riesgo-beneficio es netamente favorable, pero en individuos sin estos Otros tratamientos farmacológicos cuadros, el beneficio es menos claro y dependien- El tratamiento con fármacos en los pacientes que te del riesgo absoluto. Las normativas 2007 de la no cumplen con los criterios de diabetes es un tema ESH/ESC sugieren que los sujetos hipertensos con controvertido. En los individuos con glucemia al- riesgo alto o muy alto deberían recibir aspirina una terada en ayunas y con tolerancia alterada a la glu- vez que la presión arterial fue controlada. Dado que cosa, la metformina ha disminuido la aparición de estas recomendaciones adjudican al SM este nivel diabetes y de SM, pero ha sido significativamente de riesgo, todos los pacientes hipertensos con SM menos eficaz que las modificaciones intensivas en deberían recibir aspirina si no hay contraindicacio-el estilo de vida. En una revisión de estudios clí- nes para su uso (por ej., hemorragia gastrointestinal nicos controlados que utilizaron inhibidores de la activa, alergia). La ADA recomienda a la aspirina alfa-glucosidasa en la tolerancia a la glucosa alte- como prevención primaria en los pacientes con dia-rada se demostró una disminución en la incidencia betes tipo 2 mayores de 40 años o con otros fac-de diabetes pero sin diferencias en la morbilidad, tores de riesgo cardiovascular.64 No hay datos que la mortalidad, la presión arterial o la hemoglobina avalen el uso de aspirina en los individuos con SM, glucosilada.58 Las glitazonas, aprobadas para el tra- no hipertensos ni diabéticos y sin enfermedad car-tamiento de la diabetes tipo 2, son sensibilizantes de diovascular.
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¿Cómo lograr el control de la presión arterial durante las 24 horas? Importancia de la cronoterapia Autor: Dr. Gustavo BlancoInstitución: Médico, Especialista Consultor en Medicina Interna; Profesor Adjunto de Semiología, UFASTA; Médico Certificado en Hipertensión Arterial, Mar del Plata, Argentina La hipertensión arterial (HTA) contribuye al nota- La baja reproducibilidad es uno de los problemas ble aumento en la morbimortalidad cardiovascular y aún no completamente resueltos en la evaluación general. El número de personas con HTA no contro- del ritmo circadiano de la PA. El descenso nocturno lada se ha incrementado a alrededor de mil millones de la PA está relacionado principalmente con el sue-en todo el mundo en las últimas tres décadas.1 Como ño en sí mismo, con la inactividad física asociada resultado de ello se desprende que el control eficaz y con los cambios posturales. No se vincula con el de la HTA se ha convertido en una prioridad para momento o con la hora del día, ya que cuando los las políticas de salud nacionales e internacionales, individuos permanecen despiertos durante la noche con creciente interés en la prevención y el control de no hay un descenso de la PA y, en forma inversa, se enfermedades no transmisibles (ENT).
produce una sustancial caída en la PA cuando duer- Uno de los factores que ha contribuido a la falta men durante el día.
de control de la presión arterial (PA) en la población Se ha demostrado que la falta de un adecuado des- hipertensa ha sido, precisamente, la falta del cum- censo nocturno de la PA en sujetos hipertensos tiene plimiento no sólo de las medidas higiénico- dieta- valor pronóstico. Los pacientes non-dippers presen- rias sino también de las farmacológicas. A mayor tan mayor prevalencia de hipertrofia ventricular iz-número de tomas de un fármaco a lo largo del día, quierda, de infartos lacunares cerebrales y de disfun-menor es el cumplimiento por parte del paciente. ción glomerular precoz, expresada por la presencia Por ello, a cualquiera de los fármacos surgido en de microalbuminuria. Por otra parte, la falta de un los últimos años para tratar la HTA, se le ha exigido adecuado descenso nocturno de la PA se ha identifi-que su acción antihipertensiva sea eficaz con una cado con mayor frecuencia en individuos diabéticos, sola toma diaria.
en pacientes hipertensos con otras disautonomías, Otra de las características de la PA es su notoria en sujetos con HTA secundaria (como enfermedad variación con el ritmo circadiano.2 de Cushing y feocromocitoma), en aquellos con ap- En la mayor parte de los individuos, el rasgo más nea del sueño y en sujetos trasplantados.6 importante de este perfil es una sustancial caída de La cronoterapia de la HTA toma en cuenta los as- la PA (mayor del 10% con respecto a la PA diurna) pectos clínicos relevantes de la variación de la PA a durante el sueño (dippers).3 lo largo del día; en concreto, la elevación matutina Aunque no es posible definir por completo cuál y el descenso durante el período de descanso noc- es el patrón normal de PA durante las 24 horas, se turno, así como las posibles modificaciones en las ha progresado mucho en la caracterización de estos características farmacocinéticas y farmacodinámi-perfiles en individuos sanos y en la determinación cas de los agentes antihipertensivos en función del de los cambios que ocurren en la HTA y en otras horario circadiano de su administración.7afecciones.4 Los estudios en los cuales se analiza la eficacia La fuente más importante de variación de la PA durante las 24 horas, comparando la administración son los cambios diurnos asociados con el ciclo matutina o la nocturna, o en los que se compare la sueño-vigilia. La PA sigue un ritmo circadiano, con eficacia entre diferentes fármacos durante las 24 ho-niveles generalmente más bajos durante la noche; ras, mediante un análisis por bloques, nos permiten el despertar se asocia con un rápido incremento en acercarnos al tratamiento de la HTA desde un punto los valores de PA sistólica y diastólica, junto con de vista cronoterapéutico. ¿A qué hora se debe ad-un sustancial incremento en la variabilidad de la ministrar un fármaco antihipertensivo? A la luz de frecuencia cardíaca y la agregabilidad plaquetaria.5 los datos hasta ahora analizados, la mejor hora de artÍculo de revisiÓn
administración de un agente de este tipo es aquella Por ejemplo, aumentando el tiempo de liberación, que permite controlar la PA a lo largo de las 24 ho- ajustándolo a los ritmos biológicos.
ras. Es en las primeras horas de la mañana cuando Kario ha demostrado que la administración ma- este control es más deficitario y es, precisamente en tutina de amlodipina y usando una formulación este momento, cuando se concentra la mayoría de de vida media prolongada disminuye la PA por la las complicaciones agudas cardiovasculares.
noche, en función de los niveles de PA nocturna La cronoterapia proporciona soluciones para el previa, de forma que cuando más elevada se en- tratamiento individualizado en función del perfil cuentra (non-dippers), mayor es el descenso que se circadiano de la PA de cada paciente, y podría así logra; este fármaco no tuvo efecto en los pacien-suponer un nuevo avance hacia una mejora en la op- tes extremadamente dippers.10 Lacouciere comparó timización del control de la PA y en la reducción del telmisartán, amlodipina y placebo; si bien los dos riesgo cardiovascular.8 agentes antihipertensivos conseguían la misma re- Existen al menos dos conceptos a tener en cuenta ducción parcial de la PA, tanto al ser medida en for- para mejorar la adhesión y el control de la HTA. El ma casual como en la valoración global mediante índice valle/pico, es decir la relación entre la dismi- la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) de nución de la PA al final del intervalo de la dosis (va- 24 horas, el telmisartán conseguía un mayor descen-lle = T) y la máxima disminución correspondiente so nocturno.11 El doxazosín, administrado en hora-al administrar el fármaco (pico = P), expresado en rio nocturno, es altamente eficaz.12 Las formulacio-porcentajes, es una medida a tener en cuenta en la nes de liberación retardada permiten que el fármaco prescripción de fármacos. Dado que se ha asociado tenga su máxima actividad hasta 5 horas después la alteración de los órganos diana con una mayor de ser administrado, pero no se ha conseguido que variabilidad de la PA, lo que se pretende es reducir esta acción sea de 7 horas para evitar las elevacio-ésta, pero no se ha demostrado que un buen índice nes tensionales matutinas. Con el fin de evitar hipo-T/P se vincule con una disminución de la mortali- tensiones nocturnas importantes debería adminis-dad cardiovascular. Teóricamente, un fármaco con trarse a medianoche. No obstante, el uso nocturno buen índice T/P, es decir, con un valor del 100%, permite controlar la elevación tensional matutina en debería administrarse por la mañana y, con ello, po- enfermos non-dippers haciéndolos dippers, aunque drían se conseguirse beneficios.9 no se asegura el control vespertino. También se han El segundo concepto para tener en cuenta es ana- introducido en la farmacopea del control tensional lizar la hora de administración y los ajustes de la formulaciones de verapamilo y diltiazem que se galénica de los fármacos para modificar sus efectos. ajustan a los ritmos circadianos de la PA.
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4. Kario K. Vascular damage in exaggerated morning surge in blood pressure. Hypertension 49:771-772, 2007.
5. Kario K, Matsui Y, Shibasaki S, Eguchi K, Ishikawa J, Hoshide S, Ishikawa S, Kabutoya T, Schwartz JE, Pickering TG, Shimada K, for the Japan Morning Surge-1 (JMS-1) Study Group. An alpha-adrenergic blocker titrated by self-measured blood pressure recordings lowered blood pressure and microalbuminuria in patients with morning hypertension: the Japan Morning Surge-1 Study. J Hypertens 26:1257-1265, 2008.
6. Hermida RC, Fernández JR, Ayala DE, Mojón A, Alonso I, Calvo C. Circadian time-qualified tolerance intervals for ambulatory blood pressure monitoring in the diagnosis of hypertension. Chronobiol Int 2004; 21:149-70.
7. Hermida RC, Fernández JR, Ayala DE, Mojón A, Alonso I, Calvo C. Circadian time-qualified tolerance intervals for ambulatory blood pressure monitoring in the diagnosis of hypertension. Chronobiol Int 21:149-170, 2004.
8. White WB. The risk of waking-up: impact of the morning surge in blood pressure. Hypertension 55:835-837, 2010.
9. Staessen JA1, Bieniaszewski L, Buntinx F, Celis H, O'Brien ET, van Hoof R, Fagard R. The trough-to-peak ratio as an instrument to evaluate antihypertensive drugs. The APTH Investigators. Ambulatory Blood Pressure and Treatment of Hypertension Trial. Hypertension 26(6):942-949, 1995.
10. Kario K, Simada K. Diferential effects of amlodipine on ambulatory blood pressure in elderly hypertensive patients with differ- ent nocturnal reduction in blood pressure. Am J Hypertens 7:844-847, 1994 11. Lacouciere Y, Lenis J, Orchart R, Levancinsky R, Orde M, Pesaut Y, et al. Comparison of the efficacy and duration of action of the angiotensin two receptor blocker telmisartan and amlodipine. Blood Pressure Monitoring 3:295-302, 1998.
12. Pickering TG, Lewenstein M, Walmsley P. For the hypertension and lipid trial study group. Night time of doxazosin has peak effect on morning ambulatory blood pressure. Am J Hypertens 7:844-847, 1994.

comentado Por sus autores
¿Es necesario ser obeso para ser insulinorresistente? Autor: Dr. Martín SalazarInstitución: Médico, Jefe de Servicio de Clínica Médica, Hospital Universitario San Martín; Profesor adjunto, Medicina Interna, Facultad de Ciencias Médicas, UNLP, La Plata, Argentina Salazar describe para SIIC su artículo do differences in Waist circumference
modify the relationships among Body mass index, insulin resistance,
and related cardiometabolic risk Factors in apparently Healthy Women?
Salazar M, Carbajal HA, Espeche WG, Balbín E, Aizpurúa M, Marillet AG,
Reaven GM, editado en Journal of the American College of Nutrition
33(1):32-38, 2014.
La colección en papel de Journal of the American College of Nutrition ingresó en la
Biblioteca Biomédica SIIC en 2015. Indizada por MEDLINE, Index Medicus, Excerpta
Medica, Science Citation Index, Current Contents/Life Sciences, SciSearch, Research Alert,
Chemical Abstracts, BIOSIS y siic Data Bases.
Sin duda, la posibilidad de que un individuo sea con distintos grados de adiposidad, dividimos una insulinorresistente aumenta con la obesidad, en muestra poblacional aleatoria de casi 900 mujeres especial con la obesidad central. De hecho, la In- aparentemente sanas, estratificadas en tres grupos ternational Diabetes Federation (IDF)1 propuso, de IMC (normal: < 25 kg/m2, sobrepeso: 25 a en su definición inicial, que una circunferencia de 29.9 kg/m2 y obeso: > 30 kg/m2) y en dos niveles cintura (CC) aumentada sea un criterio necesario de CC (ausencia de obesidad central: CC < 88 cm para el diagnóstico de síndrome metabólico (SM). y obesidad central presente: CC > 88 cm), tanto in-Así, el pensamiento generalizado es que la insuli- sulinorresistentes como no insulinorresistentes.5 Se norresistencia (IR) y el SM son potestad de los su- definió como insulinorresistentes a aquellas mujeres jetos con obesidad central. Sin embargo, el hecho ubicadas en el cuartil superior de los niveles insuli-indiscutible de que la prevalencia de IR aumente na plasmática en ayunas, sobre la base de los resul-con la obesidad no implica necesariamente que los tados de un estudio prospectivo sobre enfermedades individuos con peso normal no puedan tener IR y cardiovasculares.6 Dentro de cada grupo compara-sufrir las consecuencias de este cuadro. Wildman y mos el perfil de riesgo cardiometabólico y en todos colaboradores,2 con datos del National Health and grupos de adiposidad éste fue significativamente Nutrition Examination Surveys (NHANES) de- desfavorable en mujeres con IR. Puntualmente, las mostraron que una proporción no despreciable de mujeres delgadas –definidas tanto por circunferen-habitantes con un índice de masa corporal (IMC) cia de cintura como por IMC– insulinorresistentes < 25kg/m2 tenía un perfil cardiometabólico indicador tuvieron valores más altos de glucosa (p < 0.001) y de IR (aumento de los valores de proteína C-reactiva, de triglicéridos (p < 0.001 para adiposidad defini-HOMA-IR, presión arterial, glucosa y triglicéridos da por IMC, y p = 0.005 para adiposidad definida y disminución de los niveles de colesterol asociado por CC). Importa destacar que aproximadamente el con lipoproteínas de alta densidad). 15% de las mujeres sin obesidad tuvieron IR. En Para explicar este hecho se ha argumentado que el análisis multivariado el IMC, pero no la CC, fue la IR está relacionada con la grasa visceral (no con predictor de IR. la subcutánea) y que la CC es mejor indicador de Como conclusiones, la IR predice un perfil car- ella que el IMC, parámetro utilizado para evaluar diometabólico desfavorable en todos los niveles de la adiposidad en el estudio de Wildman y col.3,4 adiposidad y la CC no agrega valor predictivo de IR Para determinar los efectos de la IR en individuos al más estandarizado IMC. comentado Por sus autores
1. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome - a new worldwide definition. Lancet 366:1059-1062, 2005.
2. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K, McGinn AP, Rajpathak S, Wylie Rosett J, Sowers MR. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering. Prevalence and correlates of 2 pheno- types among the US population (NHANES 1999–2004). Arch Intern Med 168:1617-1624, 2008.
3. Despres JP, Poirier P, Bergeron J, Tremblay A, Lemieux I, Almeras N. From individual risk factors and the metabolic syndrome to global cardiometabolic risk. Eur Heart J 10(Suppl):B24-B33, 2008.
4. Fabbrini E, Magkos F, Mohammed BS, Pietka T, Abumrad NA, Patterson BW, Okunade A, Klein S. Intrahepatic fat, not visceral fat, is linked with metabolic complications of obesity. Proc Natl Acad Sci USA 106:15430-15435, 2009.
5. Salazar MR, Carbajal HA, Espeche WG, Balbín E, Aizpurúa M, Marillet AG, Reaven GM. Do differences in waist circumference modify the relationships among body mass index, insulin resistance, and related cardiometabolic risk factors in apparently healthy women? J Am Coll Nutr 33(1):32-38, 2014.
6. Zavaroni I, Bonini L, Gasparini P, Barilli AL, Zuccarelli A, Dall'Aglio E, Delsignore R, Reaven GM. Hyperinsulinemia in a 455 normal population as a predictor of non-insulin-dependent diabetes mellitus, hypertension, and coronary heart disease: the Barilla fac- tory revisited. Metabolism 48:989-994, 1999.
consideraciones soBre traBaJos recomendados
La hipertensión no grave en el embarazo de más de 34 semanas Autor: Dr. Walter EspecheInstitución: Médico, Jefe de Sala y Coordinador, Unidad Cardiometabólica, Hospital Universitario San Martín, La Plata, Argentina Los trastornos hipertensivos en el embarazo (HA-Emb) aumentan el riesgo de complicaciones mater- nas y neonatales. Estas alteraciones tienen mayor gravedad cuando aparecen antes de la semana 34 de gestación, con consecuencias funestas en muchas oportunidades, tanto para la madre como para el recién nacido. Sin embargo, después de la semana 34 de embarazo, no ha sido suficientemente evaluado el riesgo materno y neonatal en los HA-Emb no graves. Por lo tanto, este estudio es de indudable interés, ya que se analizaron los resultados maternos y neonatales con dos estrategias de interrupción de la gestación en este grupo de embarazadas. Las mujeres con Ha-Emb no graves entre las semanas 34 y 37 de gestación, fueron asignadas al azar a una inducción del parto por cesárea (n = 352) dentro de las 24 horas del diagnóstico de este trastorno, o bien a una estrategia encaminada a prolongar el embarazo hasta las 37 semanas de gestación (n = 351). Los criterios de valoración fueron una combinación de resultados adversos maternos (enfermedad tromboembólica, edema pulmonar, eclampsia, síndrome HELLP, desprendimiento de la pla-centa o muerte materna) y síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Los autores concluyeron que la interrupción del embarazo inmediata al diagnóstico podría disminuir las complicaciones maternas (p no significativo). Sin embargo, esta estrategia aumenta 3.3 veces el riesgo de complicaciones neonatales (p = 0.005). Asimismo, no se produjeron muertes maternas ni perinatales en toda la extensión del estudio. Este trabajo demuestra la necesidad de extremar los controles en las embarazadas con trastornos hi- pertensivos, más allá de las 34 semanas, de modo de poder detectar indicios de complicaciones maternas o perinatales (ecografía ginecológica con Doppler fetal, detección de proteinuria, hiperuricemia, altera-ciones hepáticas, etc.) y determinar los casos que se beneficiarían con la interrupción del embarazo. Las embarazadas en las que no se detecte una anomalía en estos estudios podrían continuar con la gestación hasta su finalización y, de esta forma, poder incrementar la maduración fetal.
Comentario realizado por el Dr. Walter Espeche sobre la base del artículo Immediate delivery versus
expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation
(HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial, de los autores Broekhuijsen K, van Baaren
GJ, van Pampus MG, Ganzevoort W, Sikkema JM, Woiski MD, et al., integrantes de Department of Obs-
tetrics and Gynaecology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, Groningen,
Países Bajos.
El artículo original fue editado por Lancet 385(9986):2492-2501, Jun 2015.
consideraciones soBre traBaJos recomendados
La velocidad de onda de pulso en sujetos obesos Autora: Dra. Betty Cecilia Leiva SisnieguezInstitución: Médica de Planta, Servicio de Clínica Médica, Unidad de Enfermedades Cardiometabólicas, HospitalUniversitario General San Martín; Ayudante Diplomado Rentado Simple, Cátedra de Medicina Interna D, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina La determinación de la velocidad de onda de pulso carótido-femoral (VOP) es considerada el método de elección para la evaluación no invasiva de la rigidez arterial, y constituye un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular (ECV) y mortalidad.1,2 La obesidad aumenta el riesgo de ECV, diabetes mellitus tipo 2 (DBT2), dislipidemia y apnea del sueño, las cuales se han asociado con envejecimiento vascular temprano y rigidez arterial.3 Por lo tanto, se podría esperar que la obesidad esté relacionada con un aumento en la rigidez arterial. Sin embargo, en la literatura se encuentran resultados contradictorios. Es posible que esta disparidad sea consecuencia de diferentes métodos utilizados para medir la distancia carótido-femoral, o de la presencia de factores de riesgo cardio-vasculares (FRCV) que contribuyan al aumento de la rigidez arterial, independientemente de la obesidad.
La VOP carótido-femoral se calcula mediante el tiempo de tránsito del pulso y la distancia recorrida por la onda entre dichos puntos.3 La medición de superficie de dicha distancia en pacientes obesos o con gran volumen mamario puede sobreestimar la longitud arterial y constituir un error de medición. Derivado de estudios en resonancia magnética, el último consenso de expertos4 recomienda usar la distancia directa carótido-femoral y emplear un calibrador deslizante si la distancia no puede ser medida en línea recta con cinta.
En este estudio se evaluó la relación entre la VOP y el peso en 2 304 sujetos, con FRCV y sin éstos. La VOP fue calculada por 2 métodos: distancia tomada con cinta de superficie (VOP cinta) y en línea recta con un calibrador deslizante (VOP calibre). Se midió peso, talla, perímetro de cintura y de cadera y se calculó el índice de masa corporal (IMC). Se dividió a la cohorte en 5 grupos: 1) sujetos sin FRCV, sin antecedentes de ECV; 2) pacientes con DBT2; 3) sujetos dislipidémicos; 4) pacientes tratados por DBT2 y dislipidemia, y 5) individuos con FRCV. La proporción de pacientes hipertensos, con DBT2 y dislipidémicos se incrementó en forma directa- mente proporcional al aumento del peso corporal. La VOP cinta fue significativamente mayor que la VOP calibre. Sin embargo, no se encontró un incremento en la VOP cinta o calibre tomando el IMC como va-riable continua. Ambas mediciones de VOP en los 4 grupos de pacientes con FRCV fueron mayores que en aquellos sin FRCV. No obstante, la VOP cinta no difirió significativamente de acuerdo con el IMC en cada grupo de riesgo CV. Entre las limitaciones de este estudio debe mencionarse el diseño transversal, con una población referida a una unidad especializada en hipertensión arterial para monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), y que la obesidad fue definida sólo por el IMC, parámetro que no describe correctamente la composición de la grasa y su distribución.
Por lo tanto, un IMC elevado no parece estar asociado con mayor rigidez arterial. En esta cohorte, la obesidad por sí misma no se vinculó con mayor rigidez arterial. Sin embargo, hay publicaciones que do-cumentan que la reducción de la obesidad mejora la VOP.5 Entendemos que, a pesar de estos resultados, se requieren estudios poblacionales ajustados por FRCV para dilucidar las consecuencias de la obesidad en la estructura y la función arterial.
consideraciones soBre traBaJos recomendados
1. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, et al., on behalf of the European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clini- cal applications. Eur Heart J 27:2588-2605, 2006.
2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 31(7):1281-1357, 2013. 3. Sakuragi S, Abhayaratna WP. Arterial stiffness: Methods of measurement, physiologic determinants and prediction of cardio- vascular outcomes. Int J Cardiol 138:112-118, 2010. 4. Van Bortel LM, Laurent S, Boutouyrie P, Chowienczyk P, Cruickshank JK, De Backer T, et al., Artery Society, European Society of Hypertension Working Group on Vascular Structure and Function, European Network for Noninvasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity. J Hypertens 30(3):445-448, 2012.
5. Rider OJ, Tayal U, Francis JM, Ali MK, Robinson MR, Byrne JP, et al. The Effect of Obesity and Weight Loss on Aortic Pulse Wave Velocity as Assessed by Magnetic Resonance Imaging. Obesity 18:2311-2316, 2010.
Comentario realizado por la Dra. Betty Cecilia Leiva Sisnieguez sobre la base del artículo Carotid–Fe-
moral Pulse Wave Velocity Is Not Increased in Obesity, de los autores Desamericq G, Tissot CM, Akakpo
S, Tropeano AI, Millasseau S, Macquin-Mavier I, integrantes de Faculté de Médecine, Université Paris
Est, Créteil, Francia.
El artículo original fue editado por Am J Hypertens 28(4):546-551, 2015.
consideraciones soBre traBaJos recomendados
Morbilidad y mortalidad cardiovascular relacionadas con la hipotensión ortostática: un metanálisis de estudios prospectivos Autor: Dr. Gabriel Micali Institución: Médico Cardiólogo, Médico Asociado, Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina La falla transitoria o sostenida de los mecanismos compensatorios que actúan al ponernos de pie cau- sa síntomas debido al déficit de perfusión de los órganos y se denomina intolerancia ortostática. Una de las manifestaciones de intolerancia ortostática es la hipotensión ortostática (HO), definida como una reducción sostenida de la presión sanguínea sistólica de por lo menos 20 mm Hg, una presión sanguínea diastólica de por lo menos 10 mm Hg, o ambas situaciones, dentro de los 3 minutos de ponerse de pie o en el tilt test. La HO es frecuentemente secundaria a una afección como parkinsonismo, disautonomía o enfermedades autoinmunes, cardiovasculares o endocrinas, o bien ante la presencia de deshidratación o debido al uso de fármacos (p. ej., antihipertensivos).
Distintos estudios informaron una asociación entre la HO y el incremento de la mortalidad. En el trabajo que comentamos, Ricci y colaboradores realizaron un metanálisis de los estudios prospectivos observacio-nales sobre la asociación entre la prevalencia de HO, la mortalidad y la incidencia de eventos cardiovas-culares. Los autores consideraron 13 estudios efectuados entre 1966 y 2013, que incluyeron unos 122 000 pacientes con un seguimiento promedio de 6 años. El principal hallazgo fue la asociación entre la HO y el riesgo aumentado de mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca. Estos datos tienen limitaciones que los autores reconocen. Se usaron resúmenes en vez de datos crudos, no se pudo diferenciar la mortalidad cardiovascular de la no cardiovascular, lo cual es importante ya que los tratamientos antihipertensivos podrían actuar reduciendo los eventos pero aumentando la mortalidad total. Además, hubo una amplia variabilidad en la edad y las poblaciones de estudio; también, se consignaron diferencias en la definición de HO entre las investigaciones. Finalmente, teniendo en cuenta estas limita-ciones podemos concluir que la HO se asocia con un incremento en el riesgo, pero no si la HO representa la causa o la consecuencia, por ejemplo, por una mayor activación de vías neuroendocrinas y vasculares.
Comentario realizado por el Dr. Gabriel Micali sobre la base del artículo Cardiovascular morbidity and
mortality related to orthostatic hypotension: a meta-analysis of prospective observational studies, de los
autores Ricci F, Fedorowski A, Radico F, Romanello M, Tatasciore A, Di Nicola M, Zimarino M, De Ca-
terina R, integrantes de Institute of Cardiology, G. D'Annunzio University, Chieti, Italia.
El artículo original fue editado por Eur Heart J 36(25):1609-1617, Jul 2015.

Source: http://saha.org.ar/revista_HTA/Vol4_n3_2015.pdf