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RMM NÚMERO 7 - PÁG. 15 (VOL 1 - PÁG. 207) NOVIEMBRE 2013 puede ser muy útil a la hora de planificar los recursos humanos Y volviendo al tema por el que comenzamos, esto tendrá sanitarios: según refiere el documento citado, experiencias en también repercusiones en la política de jubilación. La presión varios países muestran que la prolongación de la vida activa de que ejercerán los nuevos profesionales en paro y con dificultades los profesionales es la medida con mayor impacto a la hora de para acceder al mercado de trabajo hará que siga pensándose, prevenir futuros déficits. Esto es importante en un momento en como alternativa fácil, en mantener la rigidez en la edad de que el número de profesionales próximos a la jubilación es muy jubilación para generar, a modo de migajas, algunas vacantes. importante, encontrándose casi la mitad de ellos a menos de 15 ¿No habrá ninguna forma de conciliar los derechos de los jóvenes años de su edad de jubilación actualmente "obligatoria".
profesionales y de aquéllos que, hoy jóvenes, se encuentren más Pero ¡claro!, hemos dado con el núcleo de la cuestión: el tema de tarde en edad de jubilación? la planificación de recursos humanos, tan poco consolidado en España. Seguimos planificando a impulsos o, lo que es peor, a Sí, la hay, y ya va siendo hora de tomársela en serio: planificar intereses. De otra forma, es difícil comprender cómo no se asume adecuadamente en relación a los recursos humanos. Lo tenemos claramente el cambio de tendencia que supone la crisis claro las organizaciones profesionales, pero también los económica, que ha repercutido en las expectativas de crecimiento organismos internacionales que entienden del tema. Es una tanto demográfico como de gasto sanitario. Todo ello va a influir, lástima que nos los tomemos tan poco en serio; de hecho, no hay a la baja, en nuestra necesidad de profesionales, y, sin embargo, datos españoles en el documento de trabajo de la OCDE que seguimos manteniendo un numerus clausus próximo a las 7.000 hemos citado. Es una verdadera lástima. ¿Por qué no nos nuevas plazas anuales (que se estimaban necesarias antes del ponemos ya, de una vez, a tomarnos en serio la planificación impacto de la crisis) y pensando en la apertura de aún más nuevas facultades de Medicina, mientras que ya se ha comenzado a reducir el número de plazas de formación especializada y las expectativas de vacantes en nuestro sistema Miguel Ángel García Pérez
sanitario. Debería rectificarse con rapidez, porque, de lo Médico de familia, doctor en Medicina 
contrario, estaremos formando profesionales que no y director médico de la Revista Madrileña de Medicina
necesitaremos en el futuro.
FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA
FORMACIÓN MÉDICA ACREDITADA
Insomnio infantil (CURSO ACREDITADO: 1,4 créditos)
Bases fisiológicas del sueño en el niño.
El sueño es una función fisiológica compleja durante el cual se modifican otros procesos fisiológicos. Por ello, las alteraciones del sueño en la infancia pueden tener repercusiones en el desarrollo integral del niño. Cuando un niño duerme menos horas de las que necesita, o su sueño es muy superficial o entrecortado, puede presentar hipersomnia diurna y falta de atención y concentración, pudiendo repercutir en su rendimiento escolar; pero también puede presentar hiperactividad, irritabilidad y conducta oposicionista.
En definitiva, la falta de sueño afecta a todos los aspectos del niño, desde lo cognitivo hasta lo emocional y conductual. Además, los trastornos del sueño son un motivo de preocupación y frustración por parte de los padres que puede provocar serias dificultades de convivencia y, a veces, agresividad hacia el niño. También se ha observado una relación clara con la tendencia a la obesidad y la aparición o exacerbación de parasomnias como pesadillas, terrores nocturnos o sonambulismo.
ACREDITADA son anunciados a todos miembros
de AMYTS por correo electrónico, e incorporados
por módulos de acceso restringido a los avances
Existen muchos problemas y trastornos del sueño en los niños que semanales de la REVISTA MADRILEÑA DE
no producen insomnio, que no son objeto de este curso. A grandes MEDICINA en la e-revista de AMYTS. El Curso de
rasgos, los principales problemas y patología del sueño puede "Insomnio infantil", anunciado de esta manera,
dividirse en 3 grandes apartados: el niño que duerme poco cerró su plazo de inscripción el 14-11-2013.
(insomnio), el niño que duerme demasiado (hipersomnia) y "eventos anormales" durante el sueño (aquí entrarían las parasomnias y los AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42.

RMM NÚMERO 7 - PÁG. 16 (VOL 1 - PÁG. 208) NOVIEMBRE 2013 problemas de movimientos como el síndrome de piernas inquietas o las ritmias del sueño). Aquí sólo vamos a abordar una pequeña parte de los problemas del sueño en la infancia y adolescencia, que son aquellos relacionados con la falta de sueño o con un sueño poco Neurofisiología del sueño
Arquitectura del sueño Para poder realizar un diagnóstico y tratamiento correctos de los trastornos del sueño, primero debemos tener un características del sueño normal en las diferentes edades1.
Para los estudios del sueño se recurre a una polisomnografía (PSG), realizada durante la noche por un periodo de 8 a 10 horas, en la que se registran tres el electroencefalograma (EEG), mediante electrodos situados sobre el cráneo, de forma estandarizada el electrooculograma (EOG), colocados en el ángulo exterior de cada ojo el electromiograma (EMG), mediante electrodos colocados por debajo de la barbilla, para determinar el tono muscular.
Otros electrodos controlan también el ritmo cardiaco y el respiratorio. Con este estudio se pueden diferenciar claramente los siguientes Vigilia: Antes de comenzar el sueño, el sujeto está despierto, relajado y con los ojos cerrados. En el EEG se registra una
actividad alfa (8-12 Hz) entremezclada con actividad beta, más rápida y de baja amplitud. Los movimientos de los ojos están presentes y el tono muscular es elevado.
Sueño de ondas lentas o sueño NREM: Sin movimientos oculares rápidos. Se caracteriza por la disminución progresiva de
los movimientos corporales, la disminución del tono muscular en extremidades y el predominio del sistema parasimpático con atenuación de las frecuencias cardiaca y respiratoria, de la tensión arterial y la temperatura. Se van presentando distintas fases en función de la profundidad del sueño, desde un periodo de adormecimiento (N1), pasando por un sueño ligero (N2), hasta llegar al estadio más profundo (N3), en el que resulta difícil despertar a la persona, y si se hace, ésta aparece lenta, confusa y desorientada. El sueño NREM es de vital importancia para conseguir el descanso global del cuerpo, fundamentalmente el sueño profundo; por eso, tras procesos patológicos en los que el niño ha dormido mal, aumenta el tiempo total de sueño NREM.
Sueño REM o sueño paradójico: Con movimientos oculares rápidos. El EEG es muy similar al del estadio N1, sin embargo,
el EMG evidencia una notable disminución del tono muscular (se habla de un "cuerpo paralizado en un cerebro activo") y el EOG registra movimientos oculares rápidos. Durante esta fase suelen presentarse los ensueños. Se registra aumento del flujo sanguíneo cerebral, cambios en el sistema nervioso autonómico, en el consumo de oxígeno y en la temperatura corporal. También ocurren desregulaciones de la frecuencia respiratoria y cardíaca y en la presión arterial. El sueño REM permite la recuperación cerebral y está relacionado con la memoria, ya que durante esta fase se integran y consolidan los recuerdos.
Las distintas fases del sueño no se presentan de una manera casual, sino que lo hacen de una forma ordenada y cíclica a lo largo de la noche. En un adulto normal, el sueño se inicia con las fases de sueño lento NREM durante unos 70-120 minutos. A continuación suele presentarse la primera fase del sueño REM. El inicio de esta fase nos dará la latencia REM. La duración de la fase REM oscila entre 15 y 40 minutos, en orden creciente a lo largo de la noche (el primer episodio de la fase REM es de más corta duración). A lo largo del sueño se guarda una alternancia cíclica de ambos sueños, lento y rápido, predominando el sueño NREM en las primeras horas de sueño, y el REM en las últimas.
A lo largo de todas estas fases se pueden presentar microdespertares fisiológicos, que pueden provocar en los padres respuestas equivocadas, reaccionando de forma proactiva e interrumpiendo realmente un sueño que, de no haber intervenido, habría seguido su procesos fisiológico normal, volviendo a dormirse el niño espontáneamente.
AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42. RMM NÚMERO 7 - PÁG. 17 (VOL 1 - PÁG. 209) NOVIEMBRE 2013 La evolución de estas fases puede observarse en el hipnograma (Figura 2): Ontogenia del sueño
En los prematuros de 30 semanas de gestación ya pueden distinguirse dos fases del sueño diferenciadas que se denominan sueño activo y sueño tranquilo: El sueño activo es el primero que aparece cuando el niño se duerme. Este sueño se convertirá posteriormente en la fase
REM. Durante el mismo se producen movimientos corporales con sutiles mioclonías de mentón y extremidades, con expresiones faciales y muecas de sonrisa. El tono muscular submentoniano desaparece y se producen pequeñas pausas de apnea dentro de una respiración irregular. La frecuencia cardiaca puede ser arrítmica.
Después de unos 40 minutos pasa a una fase de sueño tranquilo, que posteriormente se convertirá en la fase NREM.
Durante ella, el niño permanece en completo reposo, con sensación externa de dormir profundo y con una respiración regular.
A las 33 semanas de gestación el sueño activo ocupa el 80% del tiempo total de sueño. A medida que aumentan las semanas de gestación decrece el tiempo pasado en sueño activo y aumenta la cantidad de sueño tranquilo.
En el recién nacido a término existe una cantidad similar de cada una de las dos fases, 50% de sueño activo y 50% de sueño tranquilo. Es importante ser conscientes de que al dormirse lo hace en sueño activo, por lo que realizará movimientos corporales y ruidos guturales que pueden ser confundidos con expresiones de malestar, que los cuidadores tenderán a "calmar" de modo equivocado, consiguiendo, en realidad, volver a despertar al niño, que volverá a intentar dormirse, comenzando de nuevo con el mismo sueño activo. Es importante resaltar este hecho a los padres para evitar crear un problema al interpretar equivocadamente un proceso fisiológico.
Al final del primer mes, el sueño comienza a transformarse: el sueño tranquilo se configura como sueño NREM, y el activo como REM. El lactante de 1-2 meses ya no mueve los ojos cuando empieza su sueño porque, en vez de dormirse en fase REM (sueño activo del recién nacido), lo hace en fase de sueño NREM que dura unos 60-70 minutos. Posteriormente aparece una fase REM que reconocemos porque el bebé vuelve a mover los ojos y a realizar pequeños movimientos corporales, acompañados de algún ruido gutural.
La arquitectura del sueño va siendo ya muy parecida a la del adulto. En esta edad, el niño realiza ciclos de sueño de 3-4 horas. Al año de edad, el sueño REM ocupa un 30% del total y en el adulto habrá disminuido a un 20%.
Ritmos circadianos y horario del sueño en los niños
En el inicio de su vida el niño puede tardar entre 5 y 6 meses en conseguir un ritmo horario regular del sueño. Es el tiempo que tarda en madurar el núcleo supraquiasmático del hipotálamo. Éste núcleo utiliza estímulos externos (luz, ruido, hábitos sociales) y estímulos internos (temperatura corporal, melatonina, hormona del crecimiento, cortisol, etc.) para organizar el ritmo circadiano.
AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42. RMM NÚMERO 7 - PÁG. 18 (VOL 1 - PÁG. 210) NOVIEMBRE 2013 En el transcurso de los primeros 2-3 meses, el lactante empieza a presentar periodos nocturnos de sueño, que primero son de 5 horas, aumentando progresivamente hasta 10-12 horas a lo largo del primer año. La duración del sueño va cambiando con la edad, como muestran los.
A lo largo del día mantienen periodos de sueño corto (siestas) que van disminuyendo paulatinamente hacia la edad de 4-5 años. Por eso,
la necesidad persistente de siestas a partir de los 5-6 años debe hacernos pensar que existe un déficit de sueño
nocturno o algún otro problema del sueño y conviene consultar con el especialista. Por otro lado, es importante
facilitar la realización de estas siestas porque en ellas hay un menor porcentaje de sueño profundo (el que permite la mayor
recuperación física) en relación con la cantidad de sueño REM (que permite la recuperación cerebral y la fijación de las cosas aprendidas). Este hecho tiene dos consecuencias importantes: Por un lado disminuye lo que llamamos "inercia del sueño", que se refiere a esos déficits temporales en el funcionamiento cognitivo y a esos bajos niveles de alerta y vigilancia que siguen al despertar tras un episodio de sueño, y que están íntimamente relacionados con las ondas lentas del sueño Al tener una mayor proporción de fase REM, favorece la mejor fijación de las cosas aprendidas y por tanto favorece el rendimiento escolar y el aprendizaje.
El total de horas de sueño varía por muchos factores, pero lo que es más importante es ayudar al niño a encontrar el ritmo circadiano más adecuado a sus necesidades mediante el control de los estímulos externos. Orientar al niño hacia unos hábitos y orden determinados le permitirá sentirse más cómodo y tener un comportamiento más adecuado.
Definición de insomnio infantil
La definición del insomnio en la infancia resulta complicada debido a que la expresión clínica varía con respecto a la del adulto: el adulto con insomnio se manifiesta generalmente con somnolencia diurna, mientras que el niño es probable que lo haga también con hiperactividad. Del mismo modo, las diferencias entre lo normal y lo anormal son definidas según la edad y no sólo por el patrón del sueño. Así mismo, la percepción del problema puede variar entre las distintas personas con las que se relaciona el niño: por ejemplo, los padres pueden hacer hincapié en las dificultades nocturnas del niño y la falta de sueño propio; sin embargo el profesor puede hacer alusión a un problema de hiperactividad o de somnolencia en el aula3.
Con todo, podríamos convenir en que el insomnio pediátrico puede ser definido como la dificultad para iniciar o mantener el
sueño que esvista como un problema por el niño o sus cuidadores. Por lo tanto, si los cuidadores nos expresan una dificultad
con respecto al sueño de sus hijos, aunque el patrón del sueño entre en los criterios de normalidad, deberíamos considerarlo un problema que necesita un abordaje. Por eso no tenemos que hablar de patología, sino que tenemos que plantearlo más como un síntoma que
como un diagnóstico. Además hay que entenderlo como un problema que aparece en todo el entorno del sueño, en todos los aspectos biológicos, psicológicos y sociales3,4.
Es muy importante que este "problema del sueño" sea ordenado en base a su severidad, cronicidad y frecuencia, así como si se asocia o
no con dificultades en la función diurna del niño o de su familia3.
Un 20-40% de los niños entre 6 meses y 7 años se despiertan durante la noche5 y 13-20% de ellos con despertares al menos 5
noches por semana6. Los despertares nocturnos en niños del grupo de 0-2 años son del 20% y desciende al 10% en el grupo
de 4-5 años7. De los niños con despertares nocturnos a los 12 meses, el 40% los sufren a los 18 meses; y de éstos, el 40% sigue
despertándose por la noche a los 2 años7.
En el grupo de edad de 6 a 12 años, sufren insomnio el 12% de los niños; manteniéndose en el mismo porcentaje cinco años más tarde7, por lo que acaba transformándose en un problema crónico. Cuando se valora de manera objetiva (ictiografía) la fragmentación del sueño se observa en el 18 % de los niños de edad escolar8.
Un 23% de adolescentes presentan dificultades para iniciar el sueño y el 11,2% problemas para mantener el sueño, presentando sensación de fatiga diurna el 10,4%9.
Factores que influyen en el sueño infantil y el insomnio El buen dormir de los niños es el resultado de tres elementos fundamentales:
AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42. RMM NÚMERO 7 - PÁG. 19 (VOL 1 - PÁG. 211) NOVIEMBRE 2013 Las leyes biológicas que regulan el sueño, frente a las que poco podemos hacer. Incluyen las características orgánicas genéticas y el temperamento del niño.
El apego (la estrecha relación que establecen los niños con la/s persona/s que le cuidan) La actitud de la familia frente al sueño y el niño, que está determinada a su vez por las reglas educativas, las imposiciones sociales, el tipo de crianza, los horarios familiares relacionados con el trabajo e intereses, etc.
El insomnio infantil es el resultado de un sistema múltiple donde interactúan todos los factores anteriormente señalados de una
manera bidireccional, de manera que el cambio en uno de los factores repercute inevitablemente en el resto, provocando así mismo un cambio finalmente en el factor inicial, a modo de bumerán10:   Tanto los factores culturales (valores, expectativas, normas, influencia de los medios de comunicación), como los
factoressocioeconómicos y los factores relacionados con la dinámica familiar (relación conyugal, rivalidad entre hermanos,
separaciones, situaciones estresantes, soporte familiar) influyen en el tipo de interacción entre padres e hijos. Del mismo modo, alteraciones en el sueño pueden repercutir, por ejemplo, en el trabajo de los padres, en el cambio de expectativas o en la propia relación El tipo de personalidad de los padres, su psicopatología, sus emociones y cogniciones, contribuyen a las conductas
parentales relacionadas con el sueño, y por lo tanto implicarán una reacción distinta frente a las manifestaciones del niño relacionadas con el sueño (por ejemplo, reaccionará de forma muy distinta a los despertares nocturnos un cuidador deprimido a uno con una estabilidad emocional; o uno con una concepción muy rígida en la forma de crianza frente a otro con mayor También influyen en el sueño los factores intrínsecos del niño, como su temperamento, desarrollo y estado de salud. Hay
niños con un temperamento muy tranquilo que conseguirán un sueño adecuado aunque se encuentren interactuando con un cuidador con algún tipo de problema (un problema emocional por ejemplo). Sin embargo, hay niños con un temperamento muy activo, que suponen un reto hasta para el cuidador más estable y flexible.
En el contexto de interacción padre-hijo resultan esenciales las relaciones de apego conseguidas y las interacciones
conductuales,tanto las relacionadas con el sueño como durante la vigilia (interacciones a la hora de acostarse, utilización de
métodos tranquilizadores, establecimiento de límites); todas ellas influenciadas, a su vez, por los factores señalados anteriormente. En este sentido, se ha comprobado que cuantas más interacciones existen a la hora de acostarse, mayor es el número de horas de sueño fragmentado11.
Desarrollo evolutivo de los problemas del sueño
En el desarrollo de los problemas de inicio y mantenimiento del sueño en la infancia podemos distinguir dos periodos12: Durante los primeros 4 meses de vida se dan dos circunstancias que favorecen la aparición de unos patrones de sueño
congénitos inestables. Por una parte, el 29% de los lactantes presentan situaciones que favorecen el estado de hipervigilia
(temperamento difícil, tomas frecuentes, cólico del lactante, actitud asfixiante de los cuidadores….). Por otra parte, existe una inestabilidad e inmadurez de los sistemas nerviosos central y autónomo en su control sobre la respiración y el sueño, lo que genera un aumento del trabajo respiratorio y una inestabilidad de la continuidad del sueño.
Estos patrones del sueño inestables originan un déficit de sueño familiar, generando el binomio fatiga-ansiedad en un momento en el que se está produciendo el establecimiento de las relaciones de apego, favoreciendo el establecimiento de un apego no seguro y la aparición de unos hábitos de sueño familiares disfuncionales, bien por hábitos irregulares (ya que los padres
cambian constantemente de actitud) o por ausencia de límites (hecho condicionado tanto por el tipo de apego creado como por
los estilos de crianza culturales dominantes).
A partir de los 4-6 meses, entran en juego una serie de factores que pueden condicionar la evolución de unos hábitos
disfuncionales, alterando el aprendizaje del hábito del sueño. La aparición de refuerzos positivos (como prestar más atención al niño que no duerme) y unas pautas de cuidado cambiantes (frecuentemente los padres buscan maneras de solucionar el problema, pero no son constantes y cada vez usan una distinta), unidas a la intercurrencia de otros problemas físicos (infecciones, síndrome de Apnea-Hipopnea del sueño -SAHS-, etc) incrementan el binomio FATIGA-ANSIEDAD en el niño y los cuidadores. Como consecuencia de esto, se altera la secreción de neurotransmisores (adrenalina y dopamina fundamentalmente) y esto favorece la aparición de síntomas similares a los del síndrome por déficit de atención, que incrementan a su vez las pautas conductuales inadecuadas de los padres. Se crea así un círculo vicioso o TRAMPA CONDUCTUAL, que mantiene el problema.
La importancia del apego
Como hemos dicho anteriormente, para evitar problemas con el sueño, necesitamos un buen APEGO (establecimiento de vínculo
afectivo del niño con la persona que le cuida). El apego debe ser un elemento de seguridad: la persona a la que el niño se "apega" debe AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42. RMM NÚMERO 7 - PÁG. 20 (VOL 1 - PÁG. 212) NOVIEMBRE 2013 trasmitirle seguridad mediante una conducta educativa clara, que no implique sobreprotección. Es importante que los padres respondan al niño siempre de la misma manera y, aunque le protejan, deben darle un margen de autonomía para explorar el mundo: "que el niño
sepa que estamos a su lado, pero sin agobiarle, y respondiéndole siempre del mismo modo".
El apego es lo contrario a la dependencia. Según Bowbly: "la dependencia como estado de indefensión es máxima al nacer y mengua hasta la madurez". Sin embargo, el apego está ausente al nacer y no resulta evidente hasta que el niño cumple los 6 meses. Un correcto apego da seguridad y facilita ir adquiriendo independencia.
Bowlby estableció cuatro fases en el desarrollo del apego a lo largo de la infancia: 1ª Fase: Es una etapa de dependencia total de la madre. El niño responde a casi todos los estímulos sociales y no a una persona en particular. Sonríe a todo el mundo.
2ª Fase: El pequeño empieza a seleccionar sus preferencias por una determinada o determinadas personas. Sonríe a quien conoce, controla su sonrisa y nos provoca.
3ª Fase: Se desarrolla el apego totalmente. Ahora es él el que busca y se acerca activamente. A partir de 8 meses se produce la ansiedad de separación, como si el niño pensara que "si no te veo es que no existes" 4ª Fase: El niño ya no tiene necesidad de presencia física del cuidador, ya que piensa que "aunque no te vea, sé que existes". Sabe que su cuidador aparecerá luego, aunque no le vea.
 Según la forma de ser de los padres y los niños, el apego se establecerá de distinta manera, dando lugar a 3 tipos de niños distintos: El niño seguro: Representa el 60% de la población infantil. El niño y su cuidador se conocen y confían en sus
comportamientos mutuos. Son niños que saben que su cuidador responde siempre de la misma manera y no se estresan ante la separación, ya que saben que, como siempre, su cuidador volverá. El reencuentro tras la separación suele ser con sonrisas y alegría. Estos niños no suelen tener problemas con el sueño y, en caso de tenerlos, se solucionan con facilidad.
El niño inseguro o evitativo: Los padres suelen ser controladores e intrusivos, impartiendo una educación rígida que coarta
la autonomía del niño. Cuando los niños demandan algo reciben respuestas frías y escasas. Reciben pocas caricias y besos. Son niños evitadores, que no se enfadan ni lloran cuando se va su cuidador, pero cuando vuelve, tampoco le hacen caso. Constituyen el 20% de la población infantil, y cuando tienen problemas de insomnio, éste suele ser complicado de tratar, ya que no tienen autonomía debido a esa educación tan rígida.
El niño resistente o ambivalente: La respuesta de los padres ante la demanda de estos niños suele ser excesivamente
rápida, desproporcionada y asfixiante. Los niños no suelen separarse de la madre y cuando lo hacen se estresan mucho. También al cuidador le cuesta separase del niño. El reencuentro suele ser con ambivalencia, ya que busca el contacto pero al tiempo se resiste con pataleos. Estos niños constituyen el 14% de la población infantil. No exploran solos el ambiente, tienen problemas con el sueño, y su tratamiento suele ser complicado.
Para establecer un buen APEGO, un cuidador debe:
Percibir con precisión las señales del niño y responder a ellas correctamente.
Responder de la misma manera a las mismas conductas del niño.
Mantener contacto físico frecuente, sin agobiar y dejando al niño que explore y desarrolle su autonomía.
Clasificación y diagnóstico del insomnio infantil
Diagnóstico del insomnio
El insomnio infantil se manifiesta fundamentalmente de 2 modos: Rechazo a ir a la cama y frecuentes y prolongados despertares Rechazo a ir a la cama: insomnio de inicio RMM NÚMERO 7 - PÁG. 21 (VOL 1 - PÁG. 213) NOVIEMBRE 2013 Pin G4 define como insomnio de inicio o problemas con el establecimiento del sueño una situación que requiere la presencia
de al menos 2 de los siguientes 3 criterios: Edad 12-23 meses: Latencia del sueño mayor de 30 minutos (se entiende como latencia del sueño el tiempo transcurrido desde que se comienza con el ritual del sueño hasta el comienzo real del sueño) Necesidad de presencia paterna en la habitación hasta el inicio del sueño Más de dos resistencias a irse a la cama una vez llegada la hora establecida para ello, entendiendo como tal cualquier negativa (protestas, etc) o intento de retrasar ese momento aún cuando sea utizando excusas de todo tipo.
Edad > 23 meses: Latencia del sueño mayor de 20 minutos Necesidad de presencia paterna en la habitación hasta el inicio del sueño Más de una resistencia a irse a la cama Considerando "despertar nocturno" al que ocurre una vez que el niño lleva durmiendo más de diez minutos y requiere intervención paterna, podemos diagnosticar de despertares nocturnos4, en función de la edad, a las situaciones que cumplen los criterios de:
Edad 12-23 meses: Más de dos despertares por noche, totalizando 20 o más minutos de vigilia durante la noche Edad > 23 meses: Uno o más despertares por noche, totalizando 20 o más minutos de vigilia En ambos casos, tanto en el insomnio de inicio como en los despertares nocturnos, hay que realizar un diagnóstico etiológico de las posibles causas, ya que como hemos dicho anteriormente, el insomnio es un síntoma, no un diagnóstico.
A pesar de que la definición de los padres sobre el problema del insomnio de sus hijos puede ser dramática ("nunca ha dormido una noche seguida", "nunca duerme más de una hora seguida") estas descripciones reflejan el sentimiento subjetivo de los padres más que la situación real en sí. Separar el sentimiento de la realidad es uno de los mayores problemas que tiene el profesional en estos casos para realizar una correcta evaluación de la situación. A menudo, la única diferencia entre un niño que duerme toda la noche y otro que parece que se despierta de forma frecuente no es el número de despertares sino la habilidad del primero en volverse a dormir por sí mismo sin necesidad de intervenciones.
El primer paso es, pues, obtener una historia adecuada que debe ser lo más concreta posible, términos como " mucho", "siempre" o
"nunca" no deben admitirse, se deben concretar el número de episodios de insomnio por noche o por semana y su duración. Esto requiere tiempo: no se debería limitar a la descripción de la noche, debe incluir un diario de las 24 horas y los patrones de interrelación con los padres en el inicio del sueño y durante los despertares nocturnos.
Se debe conocer la historia médica y psicosocial además de otros elementos como el tamaño de la casa, situación de los dormitorios, uso de luces nocturnas, objetos transicionales, etc.
Y sobre todo, es muy importante solicitar que los padres hagan una agenda del sueño. La agenda del sueño debe realizarse al menos durante dos semanas consecutivas, anotando con una flecha hacia abajo el inicio del ritual del sueño o el momento en que el niño se va a la cama para intentar iniciar el sueño, con una flecha hacia arriba cuando el niño se levanta de la cama, y con un sombreado las horas en que está realmente durmiendo, dejando de sombrear los momentos en que permanece despierto, esté o no en la cama. Es importante resaltar a los padres que tienen que rellenar la agenda cada día por la mañana (para poder recordar bien los eventos ocurridos). La agenda nos da información importante al profesional, pero también ofrece a los padres una información objetiva, que puede no coincidir necesariamente con la realidad sentida. Así mismo, puede ser de ayuda seguir haciendo una agenda tras comenzar el tratamiento conductual, de manera que los padres puedan recibir un correcto feed-back de los efectos del tratamiento (que inicialmente puede ser lento y puede no valorarse correctamente si no se observan de manera visual los pequeños avances).
AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42. RMM NÚMERO 7 - PÁG. 22 (VOL 1 - PÁG. 214) NOVIEMBRE 2013 Es importante también observar los percentiles donde poder ver los párametros de normalidad a las distintas edades y que los padres puedan observarlo también para cambiar cogniciones erróneas.
Entre los cuestionarios más útiles en la consulta del pediatra disponemos del cuestionario BISQ , para el cribado de problemas del sueño en niños menores de 3 años, del cuestionario BEARS para el cribado en mayores de 2 años y del BRUNI para el diagnóstico de diversos problemas del sueño en niños entre 5 y 15 años.
Los estudios polisomnográficos en el insomnio infantil rara vez son necesarios y deben reservarse para los casos resistentes al tratamiento en los que es preciso descartar causa neurológica, respiratoria o digestiva.
Puede consultar los materiales citados en este apartado
Clasificación etiológica del insomnio
Como hemos visto anteriormente, la sintomatología del insomnio puede ser originada por muy diversas causas, a veces interrelacionadas y presentes en el mismo niño. Es muy importante determinar la/s causa/s del insomnio, pues el tratamiento será distinto dependiendo de éstas. Según la edad del niño hay unas causas más frecuentes que otras. El insomnio puede ser secundario a13: Insomnio Conductual. Engloba dos subpatrones:
Trastorno por asociación indebida para conciliar el sueño (lactantes y niños pequeños). En relación con
malos hábitos y rituales del sueño inadecuados. El tratamiento debe orientarse a informar a los padres, fundamentalmente desde un punto de vista preventivo, dando las pautas adecuadas para una correcta higiene del sueño e informando de las peculiaridades del sueño infantil a las distintas edades (por ejemplo informando del comienzo del sueño en la fase de sueño activo en los niños menores de 1 mes o de los despertares fisiológicos, evitando que los padres interpreten incorrectamente estos procesos fisiológicos y realicen actuaciones que entorpezcan el correcto desarrollo del sueño). Sobre este aspecto conviene leer las medidas preventivas propuestas por la Sociedad Española del Sueño (SES) y la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP)14.
Trastorno de establecimiento de límites relacionados con el sueño en la infancia/niñez (lactantes y niños
pequeños y escolares). Puede estar determinado sobre todo por un apego inseguro/resistente y por pautas conductuales inadecuadas. Es un trastorno cuyo tratamiento se basa fundamentalmente en técnicas conductuales como el control de estímulos y la extinción gradual. Las técnicas conductuales para el tratamiento del insomnio se abordarán ampliamente más adelante en este curso.
Insomnio psicofisiológico de inicio en la infancia. Se puede manifestar a cualquier edad (pero es más frecuente en
niños mayores) y está muy determinado por factores genéticos, aunque puede empeorar por pautas conductuales inadecuadas secundarias y reactivas al problema inicial. Los niños presentan problemas para iniciar el sueño, pero sin intentos de interacción con los cuidadores; por lo que puede que no soliciten cuidado médico, y solo se diagnostiquen de adultos. Se trata con terapia conductual, incluyendo el control de estímulos, restricción del sueño, relajación, e higiene del sueño. En algunos casos específicos puede utilizarse un fármaco inductor del sueño (también el tratamiento farmacológico del insomnio se tratará en este curso más adelante).
Insomnio secundario a problemas físicos. Entre las causas orgánicas podemos citar otitis agudas o crónicas, dermatitis
atópica, síndromes obstructivos de vías aéreas superiores, problemas bronquiales, reflujo gastroesofágico, alergia y/o intolerancia a proteínas vacunas, epilepsias, encefalopatías y otros problemas neurológicos y madurativos. Es importante siempre tener estos procesos en cuenta como posible origen del problema, aunque también encontremos pautas conductuales disfuncionales; ya que éstas pueden ser reactivas a un "mal dormir" del niño por una causa física (por ejemplo un reflujo Insomnio secundario a otros problemas del sueño, como Síndrome de Piernas Inquietas, Movimiento Periódico de las
Piernas, SAHS o alteraciones del ritmo circadiano como el Retraso de Fase. Estos trastornos del sueño no van a ser abordados en este curso, pero son todos son trastornos que impiden que el niño "pueda" dormirse bien (no es que no "quiere", es que no "puede"), o que produzcan despertares durante la noche que producen un sueño entrecortado y superficial. De una forma esquemática, tanto el Síndrome de Piernas Inquietas como el Retraso de Fase van a impedir que el niño pueda dormirse correctamente, y el trastorno por Movimiento Periódico de las Piernas y el SAHS lo que provocan son microdespertares que impiden una correcta profundidad del sueño (y por tanto, un sueño no reparador).
Insomnio secundario a miedos, fobia a dormir y ataques de pánico. Los miedos suelen comenzar en la edad escolar;
los ataques de pánico se dan más en adolescentes. Los niños a veces desarrollan una fobia específica a dormir solo, con todas las características de una fobia específica, como el miedo a volar o el miedo a la sangre. La fobia incluye una reacción de pánico, con la activación autonómica y las manifestaciones de terror, como si la vida del niño estuviera en peligro. Esta reacción se distingue del trastorno de establecimiento del sueño, en que en éste último, la abrumadora sensación de terror y la activación AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42. RMM NÚMERO 7 - PÁG. 23 (VOL 1 - PÁG. 215) NOVIEMBRE 2013 autonómica no están presente; y de los trastornos de ansiedad, en que en ésta, los síntomas están presentes en muchas situaciones durante todo el día. El tratamiento incluye medidas conductuales de descondicionamiento (como las técnicas de exposición y de desensibilización sistemática) y en ocasiones tratamiento con fármacos.
Insomnio secundario a otros problemas psiquiátricos como ansiedad (incluyendo la ansiedad de separación),
trastornos del estado de ánimo, TDAH y psicosis. Cada uno de estos procesos precisará un tratamiento específico.
Terapia conductual en el insomnio infantil
Conceptos básicos de la terapia conductual
Es cierta la afirmación de que hay que "dormir bien para vivir mejor" (por eso nos preocupamos tanto del sueño). Pero también es cierto que hay que aprender a "vivir bien para dormir mejor". En el caso de los niños es muy importante tener este aspecto en cuenta, pues las pautas relacionales disfuncionales que observamos entre los padres y el niño durante el día, se repiten por la noche y acaban produciendo problemas del sueño. Vamos a ver los principios de la terapia de conducta y algunas de las técnicas que nos aporta ésta para el tratamiento de los problemas del sueño, así como los problemas de conducta durante la vigilia, ya que es muy importante tratar ambos conjuntamente, pues obedecen a unas estilos de crianza y a unas cogniciones paternas que hay que cambiar para obtener un mejor resultado.
La terapia de conducta se basa en el principio de que la conducta se emite libremente, pero que está regulada por las consecuencias de dicha conducta; de manera que si las consecuencias son positivas, la conducta tenderá a repetirse, y si las consecuencias son negativas, dejará de hacerlo. Una conducta operante puede tanto añadir estímulos, como retirar estímulos. Las consecuencias serán un aumento o una disminución de la FRECUENCIA de esa conducta. Cuando felicito a mi hijo por hacer bien la tarea, estoy realizando una "conducta operante", porque he añadido un estímulo (felicitación) para conseguir aumentar la "frecuencia" de la conducta (hacer bien los deberes)15.
Los refuerzos o reforzadores serán aquellos estímulos que AUMENTEN LA PROBABILIDAD DE EJECUCIÓN DE LA
CONDUCTA. Las conductas en general, adecuadas o no, se van aprendiendo mediante refuerzos. Que, muchas veces, ni somos conscientes de que se están aplicando, pero que actúan en la implantación y mantenimiento de un comportamiento determinado.
Hablamos de REFUERZO POSITIVO cuando AÑADIMOS un ESTÍMULO REFORZADOR que aumentará la probabilidad de emisión de la conducta. Por ejemplo, un profesor que felicita la buena ejecución de la tarea está ejerciendo un estímulo reforzador positivo que favorecerá que se mantenga el esfuerzo de la alumna por seguir haciéndolo bien. Del mismo modo, si un niño lloriquea en su cuna y la mamá inmediatamente lo acuna, este contacto físico actúa como reforzador positivo, por lo que el niño volverá a repetir la misma conducta (lloriquear en la cuna) para conseguir el potente reforzado del contacto con su madre. Cuando lo que hacemos es RETIRAR un ESTÍMULO AVERSIVO, también aumenta la frecuencia de la conducta y hablamos de REFUERZO NEGATIVO. Por ejemplo, un niño que no quiere ir al colegio (por la causa que sea), si dice que le duele la tripa (conducta) y su mamá le deja en casa, evitando así enfrentarse a lo que le asusta o disgusta (retiramos el estímulo aversivo), tenderá a repetirse la conducta (dolor de tripa a la hora de irse al colegio). En el caso del sueño, este proceso se produce con el niño que tiene miedos por la noche y los padres se lo llevan a su cama cada vez que el niño refiere sus miedos, en lugar de ayudarle a enfrentarse a ellos, ofreciéndole herramientas adecuadas.
Hablamos de castigo a los estímulos que DISMINUYEN LA PROBABILIDAD DE EJECUCIÓN DE LA CONDUCTA. Nos
referimos a un CASTIGO POSITIVO, cuando AÑADIMOS un ESTÍMULO AVERSIVO que disminuirá la frecuencia de la conducta; por ejemplo, el sonido altamente molesto que emite una "alarma urinaria" y que utilizamos para disminuir las conductas enuréticas. Cuando lo que hacemos es RETIRAR un ESTÍMULO REFORZADOR, nos referimos al castigo negativo o costo de respuesta, y también conseguirá disminuir la frecuencia de emisión de la conducta. Por ejemplo, quitar un privilegio, como jugar un rato con la videoconsola si el niño no ha terminado sus deberes. La técnica de la Extinción se basa en este mismo principio, ya que consiste en retirar un estímulo reforzador continuado (lo veremos más adelante).
Para ayudar a modificar comportamientos es importante recordar ciertos principios educativos básicos: un niño debe tener claros puntos de referencia sobre lo que debe hacer y lo que no debe hacer; es decir, es muy importante establecer unos límites claros. De esta manera, el niño se siente más seguro para descubrir lo que le rodea y aprende a predecir lo que va a ocurrir, porque están claras las consecuencias. Así, integra las normas que rigen su mundo. Los niños más inseguros y temerosos son hijos de padres muy permisivos o que tiene un criterio educativo incoherente: "si no tengo claro lo que está bien o mal me siento perdido". Los niños que consiguen manejar a sus padres a su antojo aparentan seguridad, hasta que salen de su hogar. Por todo esto es importante: dar normas claras y sencillas; y con un tono de voz firme, pero sin gritar.
Técnicas para incrementar conductas positivas
Disponemos fundamentalmente de 3 TÉCNICAS PARA INCREMENTAR la frecuencia de una CONDUCTA:
MOLDEAMIENTO: Se utiliza para aprender conductas nuevas. Consiste en ir reforzando cada pequeño paso que se
AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42. RMM NÚMERO 7 - PÁG. 24 (VOL 1 - PÁG. 216) NOVIEMBRE 2013 MODELADO: Los niños aprenden por imitación (mejor si se parece al sujeto, es decir, mejor si es un niño como él, y no
parece "perfecto") PREMIOS Y ECONOMÍA DE FICHAS: Vamos a hacer algunas consideraciones sobre los PREMIOS. En primer lugar
recordar que los niños reciben nuestra atención más con regañinas que durante el buen comportamiento ("Prefiero que me chille a pasar desapercibido"). Es importante hacer a los padres conscientes de esta realidad e intentar cambiarla. Los premios se deben escoger según el valor que le otorga el niño y según el esfuerzo que necesite para conseguirlo. Si la conducta es positiva pero ya está adquirida, lo mejor es un refuerzo social (aprobación, abrazo…); si se intenta conseguir una conducta no adquirida y que precisa un esfuerzo, habrá que buscar el premio en consonancia con ese esfuerzo. Lo mejor es hacerse una lista de posibles premios según los gustos y esfuerzo requerido. Tener en cuenta que los premios materiales producen más "SACIACIÓN" (es decir, dejan de tener significado de refuerzo). Dentro de éstos, los puntos o fichas producen menos saciación que el dinero y pueden ser utilizarlos en un programa de economía de fichas (ver más adelante). Los refuerzos pueden ser: REFUERZO MATERIAL: comestibles, juegos: crucigramas, rompecabezas, cromos, libros; juguetes; fichas: puntos escritos, gomets (pegatinas de colores), estrellas, etc. que pueden cambiarse por otro tipo de premios REFUERZO DE ACTIVIDAD: entretenimientos: TV, ir al cine, circo, feria, jugar a la oca, pedir pizza.; deportes: ir a la piscina, montar en bici, ir al fútbol; excursiones y/o actividades: ir a merendar, traer a un amigo a casa, ir al zoo.
REFUERZO SOCIAL: atención de los padres: besos, abrazos, guiños; aprobación de los demás: aplauso en clase, comentarios del profesor, felicitación del abuelo.
El premio debe darse lo más inmediato posible a la conducta (más inmediato cuanto más pequeño es el niño) y hacérselo ver claramente al niño (relación conducta-premio). En el caso del insomnio, resulta eficaz una "caja de sorpresas" de donde puede extraer el niño una sorpresa nada más levantarse si ha conseguido los objetivos propuestos (como por ejemplo no ir a la cama de los padres por la noche, o dormirse solo en su habitación).
Un premio conseguido por una conducta no puede servir de castigo por otra conducta distinta (por ejemplo, si hemos prometido un helado por comerse toda la carne, no se lo podemos quitar por pegar a su hermana, habrá que utilizar otra técnica para la última conducta disruptiva).
La ECONOMÍA DE FICHAS es un tipo de refuerzo positivo que consiste en la aplicación inmediata de un reforzador físico
(ficha, estrellita, cromos…). Es conveniente confeccionar primeramente una lista de reforzadores eficaces para el niño; y
establecer el número de fichas por las que intercambiar cada uno de estos premios. Hay que especificar la conducta objetivo de intervención, de manera precisa y concreta. Al principio, la entrega de fichas es frecuente para conseguir una mayor motivación, después se hace intermitente. Hay que insistir a los padres que no se pueden conseguir los reforzadores de ninguna otra forma. Al final se establece una fase de desvanecimiento, aumentando el tiempo de entrega de fichas y/o aumentando el número de fichas para conseguir los reforzadores. Finalmente se puede introducir costo de respuesta (quitar fichas) por la ejecución de la
conducta indeseada.
Técnicas para disminuir conductas negativas
Vamos a ver las técnicas para DISMINUIR la frecuencia o ELIMINAR una conducta indeseada. Las más utilizadas con los problemas del sueño van a ser la extinción y el control de estímulos.
EXTINCIÓN: Consiste en "suprimir el refuerzo continuado" que está teniendo una conducta. Al suprimir este refuerzo, la
frecuencia de la conducta tenderá a ir disminuyendo hasta su desaparición. Pero hay que tener en cuenta que inicialmente la frecuencia puede aumentar, y hay que hacer consciente de este hecho a los padres para que no desesperen al comienzo del Es importante identificar todos los reforzadores (por ejemplo, un niño que escupe la comida, puede ser porque el hermano se ríe y habría que sacar al hermano de la habitación; pero también puede ser porque la madre presta atención al niño solo cuando escupe la comida y por lo tanto, tendría que prestarle atención por otras conductas positivas y retirarle la atención en ésta).
No se puede aplicar si la conducta es peligrosa, por ejemplo si tiene rabietas dándose cabezazos importantes. Hay que saber si el niño tiene la conducta alternativa en su repertorio. Si es así, reforzarla. Si no la tiene, primero hay que enseñarla.
Se trata de una técnica eficaz, pero difícil de soportar por el adulto; por eso hay que insistir en que hay que tener paciencia e informar del aumento inicial de la conducta problema. Es muy importante también que sean conscientes de que la extinción se tiene que realizar SIEMPRE, porque si cedemos en algún momento, empeoramos el problema (un refuerzo intermitente es más potente que un refuerzo continuado); por eso es importante ver a los padres frecuentemente y reforzarles por su persistencia y La técnica de extinción en el caso del insomnio conductual se puede realizar de varias maneras: Extinción no modificada: Eliminación completa de la atención parental, desde la hora acordada para acostarle
AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42. RMM NÚMERO 7 - PÁG. 25 (VOL 1 - PÁG. 217) NOVIEMBRE 2013 Extinción con presencia de los padres: Eliminación de la atención parental, pero con la presencia de uno de los
padres en la habitación hasta dormirse. La atención puede ir desvaneciéndose paulatinamente (inicialmente la presencia puede ser al lado del niño, incluso con un leve contacto e ir alejándose progresivamente de la cuna o cama) Extinción gradual: Los padres no hacen caso de las rabietas a la hora de acostarse por periodos predeterminados
que se van alargando  CONTROL ESTIMULAR: Consiste básicamente en detectar qué estímulos dificultan la conducta que queremos potenciar y
qué estímulos la favorecen. Los que la dificultan hay que quitarlos del lugar donde se realiza la conducta, y los que la favorecen hay que resaltarlos en el ambiente o introducirlos si no están. Por ejemplo, si creemos que los juguetes dificultan una conducta de comer adecuada, hay que retirar los juguetes del lugar de la comida antes de la hora de comer y traerlos de nuevo sólo cuando el niño haya comido, pero no quitarlos en medio de la comida como castigo. También es importante el control estimular a la hora de dar las instrucciones: las instrucciones tienen que ser pocas y claras, siempre delante del niño y mirándole a la cara, con un tono de voz adecuado, sin chillar, y reservar la orden solo para cuando vamos a hacer que se cumpla.
En el caso del sueño consiste en realizar un adecuado ritual del sueño, evitando asociaciones indebidas, como hemos visto anteriormente en el establecimiento de hábitos adecuados14.
TIEMPO FUERA: Se busca un tiempo donde el niño no va a ser reforzado de ninguna manera. Se utiliza sobre todo en niños de edades comprendidas entre 4-8 años. Hay que utilizar un tono neutro (el que lo aplica debe eliminar las reacciones emocionales, no debe decirlo enfadado ni ser irónico y al recogerlo no debe hacerse ningún comentario, ni se le advierte, ni se le amenaza). El área de aislamiento no debe ser reforzante (no debe haber estímulos visuales ni táctiles, debe ser aburrido, pero no debe ser atemorizante ni debe ser peligroso). Dura aproximadamente "tantos minutos como años tiene el niño". Se le puede señalar al niño que es el "rincón de pensar" o si el niño está con una rabieta se le puede señalar como el "rincón de tranquilizarse" (a la vez el padre puede utilizarlo para tranquilizarse también y pensar bien lo que puede hacer a continuación con la conducta disruptiva del niño). Si cuando ha pasado el tiempo sigue con la rabieta, se puede hacer extinción gradual: "¿Ya estás tranquilo?" –"No" "Me retiro otro minuto y vuelvo".
REFUERZO DE CONDUCTAS ALTERNATIVAS O INCOMPATIBLES: Consiste en identificar una conducta incompatible con la que se trata de eliminar (ej.: conducta que se intenta disminuir: jugar con la play. Conducta incompatible con aquella: leer). Hay que reforzar esta conducta (dar premios o fichas por cada tiempo que esté leyendo) y dejar en extinción la conducta indeseada (no se hace hincapié en el tiempo que está con la play, sino en el que está leyendo, reforzándolo y dejando el otro en extinción).
CASTIGO POSITIVO: Sirve para hacer que determinadas conductas dejen de darse, pero no para hacer que algunas conductas se realicen. Muchas veces las conductas de los niños son para llamar nuestra atención. Si nos limitamos a castigar lo que el niño hace, sin preocuparnos de lo que intenta conseguir, es probable que con el castigo deje de hacer esa conducta, pero buscará otra para conseguir su objetivo (llamar nuestra atención). Por eso, en muchas ocasiones, los castigos aplicados no son COSTO DE RESPUESTA O CASTIGO NEGATIVO: Consiste en la pérdida de un reforzador importante. Resulta útil en la economía de fichas.
SOBRECORRECCIÓN: Consiste en practicar muchas veces la conducta alternativa y aliviar lo malo que ha hecho (Ej.: pintar la mesa-lavar todas las mesas; Tirar un papel-recoger todos los papeles). Se refuerza cada vez que hace la conducta adecuada.
De manera general hay que recordar algunos principios básicos: Hay que dar normas claras, en número limitado y adecuadas para la edad. Una detrás de otra. Nunca hay que pedir lo que sabemos que no puede hacer. Hay que dar siempre la misma norma en cualquier situación y no ceder ante las súplicas. Es mejor aplicar "consecuencias" a "castigos": (Consecuencia: "Cuando te laves las manos, podrás cenar") (Castigo: "Si no te lavas las manos, no puedes cenar").
La terapia conductual en el insomnio
El TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE LOS PROBLEMAS DEL SUEÑO incluye los siguientes aspectos y técnicas específicas: Se elegirá el tratamiento conductual más adecuado para tratar la causa del insomnio; por eso tenemos que insistir en que el primer paso que hay que dar ante un problema de insomnio es buscar la causa que determina el síntoma. Si el insomnio es de causa conductual, lo más eficaz será utilizar técnicas conductuales; pero si la causa del insomnio es por ejemplo un síndrome de piernas inquietas, primero tendremos que valorar el tratamiento de dicho síndrome. Sin embargo, es cierto que en muchas ocasiones, aunque la causa no sea conductual, es frecuente que secundariamente se produzcan pautas conductuales inadecuadas que empeoran el problema y que también hay que abordar.
Es importante realizar una buena PREVENCIÓN mediante el cambio de creencias erróneas, favoreciendo un buen apego, evitando la sobreprotección y mediante el establecimiento de límites claros.
AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42. RMM NÚMERO 7 - PÁG. 26 (VOL 1 - PÁG. 218) NOVIEMBRE 2013 Es también muy importante el CONTROL DE ESTÍMULOS, estableciendo unos correctos rituales del sueño. Hay que dejar que el niño se duerma solo en su cuna o su cama, con escasa interacción de los padres. De nuevo nos referimos a las medidas preventivas señaladas anteriormente14, haciendo hincapié en los siguientes aspectos: Se puede tranquilizar al niño, pero permitir que aprenda a dormir solo.
Hay que evitar las asociaciones inadecuadas para conseguir alcanzar el sueño (mecer en brazos, tocar el pelo de la madre, dormirse con el biberón, etc.) Se puede utilizar un objeto transicional.
Es importante evitar la hiperestimulación previa al sueño.
Entre las técnicas conductuales que más se utilizan en el insomnio infantil están16: EXTINCIÓN: Consiste en ir retirando paulatinamente todos los reforzadores que se están utilizando ante la petición de ayuda para dormirse. Conviene ser flexibles y adaptarlo a cada caso, utilizando las distintas técnicas de extinción señaladas anteriormente según las características de los padres y del niño y lo que sean capaces de tolerar y/o implementar mejor.
REFUERZO POSITIVO: Se puede utilizar tanto para el niño como para los padres. En el caso de los padres deben buscarse auto-reforzadores por el gran esfuerzo que realizan durante el tratamiento.
DESPERTARES PROGRAMADOS: Consiste en despertar al niño entre 15-60 minutos antes de sus despertares espontáneos habituales, si tienen un patrón establecido (que se ha podido observar en la agenda del sueño). Esta técnica también se puede utilizar con éxito en las parasomnias.
RESTRICCIÓN DEL SUEÑO: Consiste en restringir la cantidad de tiempo pasado en cama al tiempo de sueño real, dado que la EFICIENCIA del SUEÑO responde al cociente entre el tiempo dormido/tiempo pasado en la cama. De tal modo que si la eficiencia <80%, hay que restringir la permanencia en la cama 15-20 minutos cada día (una semana y reevaluar) RUTINAS POSITIVAS Y RETARDO A LA HORA DE ACOSTARSE: Estas estrategias se basan en que el control de los estímulosson el agente primario para los cambios comportamentales. Las rutinas positivas
implican que los padres desarrollen una rutina caracterizada por alguna actividad agradable y poco estimulante para establecer una cadena del comportamiento que conduzca al inicio del sueño a la hora de acostarse. La hora de
acostarse debe coincidir temporalmente con el tiempo de inicio natural del sueño del niño, que debe descubrirse
con la agenda del sueño. Si en la agenda del sueño se observa que la hora de dormirse habitual del niño son las 12 de la noche, no es adecuado empeñarnos en dormirle a las 9 de la noche. Aplicando esta técnica, comenzaríamos las rutinas del sueño hacia las 11, de manera que el niño tenderá a resistirse menos, ya que coincidirá con su horario de sueño. Cada semana podemos ir adelantando unos 30 minutos la hora de iniciar las rutinas del sueño.
TÉCNICAS DE DESCONDICIONAMIENTO, como las TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN y la DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA, se pueden utilizar en el caso de los miedos, fobia a dormir y ataques de pánico. Consisten básicamente en exponer al niño a lo que le da miedo, pero enseñándole herramientas para que aprenda a enfrentarse a dicho miedo, tales como ejercicios de relajación o respiración, autoafirmaciones positivas de capacidad ("soy más fuerte que el miedo, lo venceré, puedo con él"), técnicas de distracción como cantar, etc.
Tratamiento farmacológico del insomnio infantil
Como hemos visto, la mayoría de los problemas que causan insomnio en los niños se tratan fundamentalmente con técnicas conductuales. Se ha demostrado que este tipo de terapias son eficaces a largo plazo, al contrario de lo que ocurre con los fármacos. Ramchandani17realizó una revisión sistemática de varios trabajos donde se utilizaban fármacos y terapias conductuales, observando que ambos tratamientos eran eficaces para mejorar el insomnio, pero los fármacos (trimeprazina, niaprazina, diazepam) solo demostraron su eficacia a corto plazo, mientras que las intervenciones conductuales (rutinas positivas, extinción gradual y despertares programados) demostraron su efectividad a largo plazo.
A pesar de ello, el 81% de la visitas de niños con problemas del sueño terminan en prescripción18.
AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42. RMM NÚMERO 7 - PÁG. 27 (VOL 1 - PÁG. 219) NOVIEMBRE 2013 La utilización de fármacos hipnóticos en pediatría es problemática debido a que: Existe una falta de conocimiento de las características farmacocinéticas de estos fármacos en el niño.
Hay escasez de publicaciones, por lo que se desconoce su eficacia y seguridad en niños.
La mayoría de fichas técnicas no recomiendan su uso en niños.
Muchos de estos fármacos no han sido aprobados por la FDA.
Por todo ello, el tratamiento con fármacos en los niños con problemas de insomnio suele realizarse en condiciones muy específicas y siempre tras haber intentado un tratamiento conductual, o a todo caso, asociándolo con éste. Nos deberíamos plantear el tratamiento con hipnóticos solo en los siguientes casos: Cuando los padres se sienten incapaces de instaurar medidas no farmacológicas puede resultar de ayuda un tratamiento corto
con un fármaco inductor del sueño, para facilitar el inicio del tratamiento conductual.
Siempre se debe usar junto con medidas de higiene y conductuales.
Se puede valorar en los casos de insomnio cuando se encuentran: En el contexto de una enfermedad médica intercurrente.
En el contexto de una situación estresante.
Cuando ocurre en un viaje o es anticipador del mismo.
En el caso de comorbilidad con un trastorno psiquiátrico, intentando utilizar en estos casos, el fármaco adecuado
para el tratamiento del problema de origen que tenga un mayor efecto sedante.
No obstante, debemos tener en cuenta que no se debería utilizar un tratamiento farmacológico en los casos en que el insomnio: Se asocia a un problema respiratorio del sueño no tratado (SHAS), porque en general producen depresión respiratoria.
Se debe a una fase normal del desarrollo o a falsas expectativas de los padres.
Puede haber interacción medicamentosa con la medicación habitual del niño.
No existe posibilidad de seguimiento y/o monitorización del tratamiento (por ejemplo, porque los padres no acudan a las
revisiones).
A la hora de elegir un fármaco debemos tener en cuenta la edad, la comorbilidad física o psiquiátrica y el uso de otros fármacos con los que pueda haber interacciones. Hay que realizar una selección del fármaco en función del tipo de problema que tenga el niño y valorar que los beneficios potenciales superen a los riesgos. La duración del tratamiento debe ser lo más corta posible, utilizando la mínima dosis eficaz. Es conveniente buscar el fármaco que provoque la aparición de un menor número de síntomas matinales.
En la literatura podemos encontrar diversos fármacos utilizados para el tratamiento del insomnio: Barbitúricos (ya no se utilizan) Hipnóticos no benzodiacepínicos con activación en el receptor benzodiacepínico AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42. RMM NÚMERO 7 - PÁG. 28 (VOL 1 - PÁG. 220) NOVIEMBRE 2013 Los efectos sobre la arquitectura del sueño son: La mayoría de benzodiacepinas (BDZ) disminuyen la fase de latencia y el número de despertares. Todas incrementan la duración de la fase NREM 2, pero suprimen las fase NREM 3 (es decir, disminuyen la profundidad del sueño) . La mayoría de BZD incrementan la latencia REM, aunque la disminución del porcentaje del sueño REM es mínima debido a que el número de ciclos suele aumentar en las etapas avanzadas del sueño19.
El hipnótico ideal debería inducir rápidamente el sueño sin causar sedación al día siguiente, por lo que se prefieren compuestos de vida media corta. No obstante, se ha observado que los compuestos de vida media muy breve, como el triazolam, inducen un fenómeno de insomnio de rebote, ansiedad de rebote y problemas de amnesia anterógrada. Por todo ello, parecen más recomendables BZD de acción intermedia, como el lorazepam o el Lormetazepam (el lorazepam no está indicado en menores de 6 años). Los de vida media larga como el diazepam, sólo estarían indicados en problemas de mantenimiento del sueño.
Pueden incrementar la frecuencia de los episodios de apnea y exacerbar la desaturación de oxígeno; por lo que lo más razonable es evitar la administración de hipnóticos a pacientes con apnea del sueño19.
Las benzodiacepinas producen dependencia, por lo que están indicadas principalmente para un insomnio transitorio y a corto plazo y las recetas debe limitarse a unos pocos días, no superior a 2 semanas si es posible.
Hipnóticos no benzidiacepínicos con activación del receptor benzodiacepínico
Los hipnóticos no benzodiacepínicos presentan un perfil farmacológico ligeramente diferente del que muestran las BZD clásicas. Zolpiden y zoplicona presentan semividas breves (3 y 6 horas respectivamente). Los efectos de rebote (insomnio y ansiedad) son mucho menores que con las BZD clásicas, también parece que inducen una depresión respiratoria escasa y un cuadro de abuso inferior19,20. La dosificación es de 510 mg/d; pero en ficha técnica no están indicados en niños.
AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42. RMM NÚMERO 7 - PÁG. 29 (VOL 1 - PÁG. 221) NOVIEMBRE 2013 La melatonina reduce la latencia de sueño en niños con alteraciones del sueño secundarias (insomnio por retraso de la fase de sueño, ciclos sueño-vigilia distintos de 24 horas en niños ciegos y trastornos del sueño tras extracción de tumores de la glándula pineal); sin embargo, no mejora la eficiencia de sueño en los niños con alteraciones del sueño primarias21. En algunos estudios se ha podido comprobar una reducción en la latencia del sueño en niños y adolescentes con insomnio crónico de inicio y mantenimiento22,23. Hay estudios que confirman su utilidad en los trastornos del sueño de niños con problemas neurológicos y del desarrollo24 y con TDAH25. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) no tiene autorizada la Melatonina para el insomnio pediátrico, si bien los resultados obtenidos en los ensayos en niños entre 6 y 12 años con insomnio crónico de inicio, y que no responden a intervenciones educativas con higiene de sueño e intervenciones psicológicas, sugieren que una vez sea aprobada, se puede valorar la utilización de Melatonina a dosis de 0,05 mg/kg, administrada al menos de 1 a 2 horas antes de la hora deseada para acostarse25.
Los antihistamínicos se pueden utilizar por su efecto sedante. En algunos estudios se observa un efecto positivo estadísticamente significativo de la alimetazina sobre el placebo, pero solo a corto plazo17. Sin embargo, la difenhidramina no se muestra más eficaz que el placebo para reducir despertares nocturnos o mejorar la satisfacción de los padres26.
Los pacientes pediátricos que presentan hipersomnolencia o insomnio, cuyo inicio coincidió con la de un trastorno afectivo pueden beneficiarse de la administración de un antidepresivo. También pueden resultar útiles en los trastornos de pánico durante el sueño21.Los antidepresivos tricíclicos con mayor efecto sedante son: Amitriptilina, Doxepina y Trimipramina. Cada vez se utilizan menos, en detrimento de los ISRS, ya que éstos tienen muchos menos efectos secundarios19.Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden causar insomnio, por lo que hay que evitar los más estimulantes como la Fluoxetina y Sertralina y utilizar los menos estimulantes, como la Paroxetina. De todos los antidepresivos, la fluoxetina es la más estudiada en niños y adolescentes y la de mayor evidencia de eficacia demostrada en este grupo de edad19.
AMYTS - COVARRUBIAS, 36. 28010 MADRID . TELÉFONO 91 448 81 42. RMM NÚMERO 7 - PÁG. 30 (VOL 1 - PÁG. 222) NOVIEMBRE 2013 Son inductores del sueño por su efecto sedante. Tienen escaso poder adictivo, pero presentan importantes y numerosos efectos adversos (efectos extrapiramidales, aumento de peso, alargamiento QT, aumento de secreción de prolactina, efectos anticolinérgicos tardíos, leucopenia y agranulocitosis y síndrome neuroléptico maligno, entre otros). Se suelen utilizar en el caso de niños con trastornos neurológicos y del desarrollo, ya que los antipsicóticos atípicos en dosis bajas son extremadamente útiles para tratar la agitación severa en combinación con insomnio, con menos efectos secundarios que los antipsicóticos clásicos13.
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