Revisión y actualización del tratamiento farmacológico de la bulimia nerviosa

TRABAJO FIN DE GRADO GRADO EN ENFERMERÍA. FACULTAD DE MEDICINA.UEX REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA BULIMIA NERVIOSA Curso Académico: 2014/2015 AUTOR: Marta Gómez Suárez TUTOR: Macarena Cáceres León ÍNDICE DE ABREVIATURAS
2. Introducción Historia de los trastornos de la alimentación Bulimia nerviosa y criterios diagnósticos Factores de riesgo 2.4.1 Biológicos 2.4.2 Psicológicos 2.4.3 Socioculturales Manifestaciones clínicas de la bulimia nerviosa 3. Justificación 6.1.1 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina 6.1.2 Inhibidores de la monoaminoxidasa 6.1.3 Antidepresivos tricíclicos Antiepilépticos/ Estabilizadores del estado de ánimo 9. Bibliografía ÍNDICE DE ABREVIATURAS
AN: Anorexia nerviosa BN: Bulimia nerviosa CGI: Clínica Global EAT: Eating Attitudes Test GABA: Ácido gamma-aminobutírico GPF: Combinación de psicoeducación con fluoxetina IMAO: Inhibidores de la monoaminoxidasa IMC: Índice de masa corporal ISRN: Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina NAC: N-acetilcisteína PYY: Péptido YY SI: Severidad de la enfermedad SNC: Sistema nervioso central TCA: Trastorno de la conducta alimentaria TCANE: Trastorno de la conducta alimentaria no especificado TCC: Terapia cognitivo conductual TOC: Trastorno obsesivo compulsivo TFG – MGS 1. RESUMEN
Introducción: La bulimia nerviosa (BN) es un trastorno de la conducta alimentaria (TCA) que se define por la presencia de episodios recurrentes de voracidad seguidos de conductas compensatorias inapropiadas: vómito autoprovocado, abuso de laxantes o diuréticos, ayuno o ejercicio excesivo. Al igual que en la anorexia, la percepción de la forma y del peso corporal se encuentran alterados. Los TCA en general y la BN en particular representan un problema social muy importante para todos los países desarrollados puesto que son trastornos que van en aumento, que afectan a niños y adolescentes y que conllevan un riesgo potencial de muerte. Objetivos: Describir los últimos avances en el tratamiento farmacológico de la BN. Metodología: Se ha realizado una revisión bibliográfica mediante la búsqueda de artículos científicos, a través de diferentes bases de datos (Pubmed, Scielo, Sciencedirect, etc) utilizando las palabras clave "bulimia nervosa" y "drug therapy". Se han revisado un total de 32 artículos, de los cuales, más de la mitad corresponden a publicaciones de los últimos 5 años. Desarrollo: Existe una gran cantidad de estudios sobre el tratamiento de la BN en los que se utilizan fármacos antidepresivos, antiepilépticos, y otros como antagonistas opiáceos, antipsicóticos, etc. Se describen las características farmacológicas más importantes, así como la evidencia científica sobre su eficacia para el tratamiento de la Conclusiones: Actualmente el tratamiento farmacológico principal para la BN es el Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS) denominado fluoxetina. Debido al desconocimiento sobre la fisiopatología de la BN, existe una gran falta de fármacos completamente eficaces para el uso en esta enfermedad. Palabras clave: Trastornos de la conducta alimentaria, bulimia nerviosa, tratamiento
TFG – MGS ABSTRACT
Introduction: Bulimia nervosa (BN) is a type of eating disorders (ED) defined by the presence of recurrent episodes of voracious followed by inappropriate compensatory behaviors: self-induced vomiting, abuse of laxatives or diuretics, fasting or excessive exercise. As with anorexia, form perception and body weight are altered. The TCA in general and BN in particular, represent a major social problem for all developed countries because they are growing, affecting children and adolescents and that carry a potential risk of death. Objectives: To describe the latest advances in drug therapy for BN. Methodology: A literature review by finding scientific articles through various databases (Pubmed, Scielo, Sciencedirect, etc) using the keywords "bulimia nervosa" and "drug therapy". 32 articles have been reviewed, of which more than half are publications of the last five years. Development: There are studies on the treatment of BN in which antidepressants, antiepileptic drugs, and other drugs are used as opioid antagonists, antipsychotics, etc. The most important pharmacological characteristics of scientific evidence of its efficacy for the treatment of BN are described, as well. Conclusions: Currently the main drug treatment for BN is a Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) named fluoxetine. Due to lack of knowledge about the pathophysiology of BN, there is a lack of fully effective drugs for use in this disease. Keywords: Eating disorders, bulimia nervosa, drug therapy.
TFG – MGS Introducción 2. INTRODUCCIÓN
Los TCA representan un trastorno psiquiátrico en aumento, con una prevalencia del 0,1 al 2,1% para la anorexia y del 1-3% para la bulimia1. Los TCA son más frecuentes en mujeres que en varones. Se han publicado datos sobre las proporciones del género para estos trastornos en una relación de 6/1 y 10/1. En el caso de la anorexia el desequilibrio es aún mayor, siendo el porcentaje de mujeres alrededor del 95%2. En 2007 se publicaron los resultados de un estudio realizado en la comunidad de Madrid con una muestra de 1.545 estudiantes, mujeres y hombres de entre 12 y 21 años. La prevalencia total de TCA fue de 3,43%. En mujeres fue de 5,34%, siendo un 2,72% para trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE); 2,29% para BN y 0,33% para anorexia nerviosa (AN). En varones, la prevalencia fue de 0,64%; 0,48% para TCANE, 0,16% para BN, y 0% para AN 2. HISTORIA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
Como han señalado Turón V y Turón L (1995), a lo largo de la historia de nuestra cultura se encuentran conductas alimentarias desordenadas. Excepto en las últimas décadas, y únicamente en los países más desarrollados, comer suficientemente ha sido el privilegio de unos pocos. El sobrepeso era signo de poder y salud, y posiblemente por esta razón, en la antigüedad los banquetes, donde se comía y bebía exageradamente, tuvieron un marcado carácter social y sagrado. Durante estos ágapes el vómito era el remedio más común para poder reiniciar la comilona3. También la restricción alimentaria tenía un carácter social: la hambruna, y religioso: la penitencia. Los primeros cristianos y los místicos practicaban el ayuno como penitencia, rechazo del mundo y medio para lograr un estado espiritual más elevado3. Durante el siglo XVII, cada vez con más frecuencia, aparecen documentos que describen minuciosamente casos de inanición provocada por rechazo de los TFG – MGS Introducción En 1873, Gull (Londres) y Lassegue (Paris), hacen descripciones completas de cuadros de anoréxicos. Los dos autores consideran la histeria como causa del trastorno y así la denominan: Anorexia Histérica, Lassegue y Apepsia Histérica, Gull3. Desde los años sesenta se han multiplicado los trabajos sobre la anorexia, lo que demuestra un notable interés de los investigadores sobre el tema, las líneas terapéuticas se han diversificado y en la actualidad se tiene una visión más pragmática y heterodoxa del problema, considerando que en la génesis del trastorno deben influir una serie de factores concatenados, psicológicos, biológicos y sociales que en un momento concreto desencadenan el trastorno3. La historia de la bulimia es más reciente. De los comportamientos ingestivos incontrolados sí tenemos referencias históricas abundantes y algunas del siglo XVIII puede que estén emparentadas con la bulimia actual. Las más antiguas las encontramos en el "Physical Dictionary de Blanckaart" de 1708 y en el Diccionario Médico de Quincy de 1726. En 1743, el diccionario médico de la ciudad de Londres describe un cuadro denominado "true boulimus", caracterizado por preocupación por la comida, ingestas voraces y periodos de ayuno. Otro cuadro descrito es el "caninus apetitus" en el cual el vómito sigue al atracón3. Para Russell en 19794, el primero en describir y dar nombre a la BN en su concepción actual, la bulimia no sería más que una variante ominosa de la anorexia y es un hecho comprobado que un gran porcentaje, de 40% al 60% de las pacientes bulímicas tienen antecedentes de haber padecido AN3. BULIMIA NERVIOSA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
La BN (del griego "hambre de buey") se define por la presencia de episodios recurrentes de voracidad seguidos de conductas compensatorias inapropiadas: vómito autoprovocado, abuso de laxantes o diuréticos, ayuno o ejercicio excesivo. Al igual que en la anorexia, la percepción de la forma y del peso corporal se encuentran Los criterios diagnósticos según DSM-V son los siguientes5: A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos siguientes hechos: TFG – MGS Introducción 1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas. 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere). B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia El diagnóstico de un TCA debe hacerse en base a una detenida entrevista psiquiátrica en la que se explore en profundidad la psicopatología propia del trastorno (distorsión de la imagen corporal, cogniciones anoréxicas), así como la posible y probable psicopatología asociada (síntomas depresivos, ansiedad, trastornos de la FACTORES DE RIESGO
En función de los conocimientos que se tienen hasta ahora, los TCA tienen una etiología multifactorial2. Podemos hablar entonces de diferentes factores de riesgo: 2.4.1. Biológicos
1. Anormalidades en la función hipotalámica (sin embargo no queda claro si éstas son causa o consecuencia directa de la desnutrición). 2. Alteraciones de los sistemas neurotransmisores: disminución de la actividad en los sistemas noradrenérgico, serotoninérgico, dopaminérgico, disminución de la acción colecistoquinérgica y aumento de la acción orexígena del péptido YY. TFG – MGS Introducción 3. Disminución del metabolismo basal: descenso en la actividad del eje hipotálamo- hipófiso-tiroideo. 4. Anomalías genéticas2. 2.4.2. Psicológicos
1. Factores psicopatológicos previos que se correlacionen con el TCA. 2. Tipos de personalidad o rasgos de éstos, previos a la aparición del TCA. 3. Factores cognitivos y emocionales previos que puedan ser relacionados con el 2.4.3. Socioculturales
1. Predisposición familiar, interacciones padres-hijos, tipo de funcionamiento familiar, mayor o menor conflictividad familiar previa al TCA, etc. 2. Predisposición cultural, factores socioculturales que puedan predisponer a padecer un TCA (pertenece a un grupo de riesgo como gimnastas, modelos, bailarinas)2. Actualmente se no se conoce con exactitud el mecanismo fisiopatológico de la BN. Por este motivo, las teorías encontradas sobre su aparición y desarrollo son muy diversas y difíciles de resumir. A continuación, se muestran algunas de las propuestas de diferentes autores encontradas en los artículos revisados. El desarrollo del ansia se acompaña de cambios cerebrales inducidos por la sustancia deseada que, a su vez, se asocian a cambios en las funciones psicológicas. La comida sensibiliza las estructuras relacionadas con el reforzamiento apetitivo creando un estado de hiperactividad dopaminérgica que a su vez puede inducir un estado de hipoactividad de la corteza prefrontal, el cual se ha venido relacionando con el déficit de control de impulsos. Así mismo, la falta de inhibición de los sistemas corticales que regulan la toma de decisiones y el control inhibitorio sobre la conducta llevaría a una pobre regulación emocional y cognitiva. Y viceversa, una disminución de la actividad prefrontal puede incrementar la actividad en los sistemas subcorticales dopaminérgicos pudiendo llevar a una mayor sensibilización de dichas estructuras y haciendo más probable el aumento del ansia por la comida y, en última instancia, el control de la ingesta en BN6. TFG – MGS Introducción Los datos de estudios en animales indican que los neuropéptidos opioides NPY y PYY están involucrados en la regulación de la velocidad y duración de la alimentación, así como el tamaño de la comida y la selección de los contenidos de macronutrientes7. Ahora sabemos que una serie de alteraciones en las concentraciones de neuropéptidos se han identificado en trastornos de la alimentación, lo que concuerda con la idea anterior7. El péptido YY (PYY) es un potente neuropéptido estimulante de la alimentación en modelos experimentales. Los pacientes bulímicos presentan un aumento de la concentración del péptido YY en el líquido cefalorraquídeo, esto puede ser responsable de los poderosos e incontrolables impulsos de atracones. Los datos de estudios en animales sugieren que los agonistas opioides aumentan generalmente la alimentación, y antagonistas de opioides, a su vez, disminuyen la ingesta de alimentos. Este hallazgo plantea la posibilidad de que la alteración de la actividad opioide endógeno también podría contribuir a los comportamientos alimentarios patológicos observados en los trastornos alimentarios. Hay un cierto apoyo a esta hipótesis desde que se hallaron concentraciones reducidas de opioides en sujetos Observaciones recientes también han demostrado una elevación de 5-HIAA, el principal metabolito de la serotonina en el cerebro, después de la recuperación a largo plazo de la bulimia y la anorexia. Es importante destacar que la conducta en las personas recuperadas de anorexia y bulimia tiende a ser opuesta a los comportamientos impulsivos y agresivos mostrados por personas con niveles bajos de 5-HIAA. Estos datos apoyan la hipótesis de que el aumento de las concentraciones del mismo pueden estar asociados con una preocupación excesiva a las consecuencias negativas, y la falta de dichas preocupaciones puede explicar los actos impulsivos y agresivos asociados a un bajO 5-HIAA. Además, el aumento de 5-HIAA podría reflejar un sistema de serotonina hiperactivo que podrían contribuir a la conducta de restricción, la obsesión y la inhibición del apetito8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA BULIMIA NERVIOSA
Tal y como Silber y Fernanda describen (2004), los síntomas hallados en pacientes con BN son los siguientes9: • Irregularidades menstruales • Ardor esofágico TFG – MGS Introducción • Dolor abdominal inespecífico • Distensión abdominal • Constipación/Diarrea • Tumefacción de manos y pies • Dolor de garganta • Callosidades en manos (signo de Russell) • Hipertrofia de las glándulas salivales • Erosión del esmalte dentario • Enfermedad periodontal • Petequias faciales • Irritación perioral • Úlceras orales • Edemas (tobillos, periorbitario) • Distensión abdominal Según Hernando B (2000) los datos de laboratorio que se encuentran en BN son los Las alteraciones electrolíticas más frecuentes son la alcalosis hipopotasémica (por los vómitos) o acidosis (por los laxantes). En casos más severos podemos encontrar hipoglucemia, arritmias cardiacas (por alteraciones electrolíticas o intoxicación por ipecacuana), prolapso mitral, aumento de las glándulas parotídeas; aumento de amilasa (por los vómitos), datos analíticos que sugieren nefropatías, parestesias, disestesias, crisis comiciales, pancreatitis, dilatación aguda gástrica o rotura, erosiones o rotura esofágica, hernia de hiato, rotura diafragmática con entrada del contenido abdominal, edema crónico, neumomediastino, hipotensión, trastornos menstruales, TFG – MGS Introducción alteraciones del esmalte dental, esteatorrea, lesiones en el dorso de la mano, colon irritable, megacolon, entre otras10. TRATAMIENTO
La eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de los síntomas de la BN ha sido sistemáticamente estudiada. La combinación de terapias cognitivo conductuales (TCC) junto con la medicación ha demostrado un beneficio añadido sobre la medicación o la terapia por separado11. Desde la primera conferencia internacional sobre los trastornos alimentarios, celebrada en los años 70, hasta la actualidad, el desarrollo de las ciencias médicas ha sido sorprendente. En el campo de los TCA también se han producido cambios notables. En las fechas iniciales prácticamente solo se hacía mención de la AN y sus posibles factores hipotalámicos y endocrinos; no había estudios epidemiológicos ni ensayos controlados con psicofármacos o psicoterapia. Hoy en día sigue habiendo carencias importantes que afectan a la propia nosografía de estas patologías, al conocimiento de sus bases neurobiológicas y a sus tratamientos, tanto farmacológicos como psicológicos12. Los principales desafíos planteados tienen que ver con la validez de las categorías diagnósticas que hoy se manejan, con los avances y conocimientos que la investigación en otras especialidades psiquiátricas, médicas y psicológicas están aportando, y con el análisis de la efectividad de los tratamientos que hoy se utilizan. Esto debería determinar las líneas de trabajo prioritarias para los próximos años, que a la luz de lo que se acaba de plantear deberían articularse en torno a 3 grandes ejes: nosología, etiopatogenia y tratamiento12. TFG – MGS Justificación
3. JUSTIFICACIÓN
Los TCA son enfermedades que cada vez despiertan mayor interés entre profesionales y ciudadanos, sobre todo ante la percepción de que se trata de un problema emergente y en expansión12. G. Morandé en 1985, 1986 y 1987 encontró en la población escolar de Madrid cifras de un 11, 6% de mujeres y un 1,2 % de hombres en situación de riesgo, en 1993-1994 se encontraron 17,36% de mujeres y 1,96% de hombres3. En un estudio sobre la población adolescente de Zaragoza de 2193 mujeres y 1854 varones, se encontró que el 16,32% de las mujeres estaban en situación de riesgo, al igual que el 3,3% de los varones. Del estudio de esta población de riesgo se apreció que el 0,14% se podían diagnosticar de AN y el 0,55% de BN3. En niños y adolescentes los TCA representan un peligro potencialmente mortal: son condiciones debilitantes que impiden el crecimiento físico, emocional y conductual y el desarrollo. Si se tratan poco después de su aparición, la infancia y la alimentación de los adolescentes tienen un pronóstico relativamente bueno; sin embargo, si no se tratan, pueden convertirse en enfermedades crónicas en la edad adulta, con devastadoras y a veces irreversibles consecuencias médicas, conductuales y Las personas con TCA presentan un riesgo de muerte 12 veces mayor que la de los sujetos sanos de edad comparable: representan un problema social muy importante para todos los países desarrollados1. Uno de los problemas principales por el que los estudios de los fármacos para la bulimia son tan diversos es por la falta de conocimiento exacto del mecanismo de acción de esta enfermedad y de su fisiopatología. Como se ha indicado anteriormente, existen muchas teorías y siguiendo el hilo de las mismas se han ido incorporando nuevos fármacos en el mercado. Actualmente, la fluoxetina parece ser el fármaco con mejores resultados, sin embargo, se espera que el avance en los estudios permita tener más opciones para el tratamiento de esta enfermedad y se minimicen todo lo posible los efectos secundarios de los fármacos que se utilizan hoy en día. TFG – MGS
4. OBJETIVO
El presente trabajo se centra en describir los últimos avances en el tratamiento farmacológico de la bulimia nerviosa. TFG – MGS Metodología
5. METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre el tratamiento farmacológico de la BN. Las bases de datos consultadas y las estrategias de búsqueda se muestran en la siguiente tabla: ARTÍCULOS
ARTÍCULOS
BASE DE DATOS
PALABRAS CLAVE
ENCONTRADOS
Tratamiento Y bulimia Bulimia Nervosa / DrugTherapy [MesH] Bulimia nerviosa Bulimia nervosa AND Bulimia nervosa AND Bulimia nervosa AND Tabla 5.1. Revisión Bibliográfica 5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
-Artículos sobre el tratamiento farmacológico de la bulimia nerviosa. -Artículos sobre ensayos clínicos en humanos. 5.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
-Artículos sobre otros tipos de trastornos de la alimentación (anorexia, trastorno por -Artículos de ensayos clínicos en animales -Artículos de patologías asociadas a los TCA -Artículos sobre otros tipos de tratamientos de los TCA. TFG – MGS Desarrollo
6. DESARROLLO
Tal y como se ha especificado anteriormente, en el presente trabajo se pretende describir los últimos avances en el tratamiento farmacológico de la BN. A continuación se exponen las diferentes alternativas terapéuticas farmacológicas de esta La intervención farmacológica en la BN se ha centrado principalmente en los antidepresivos. La razón de esto es la alta comorbilidad entre BN, los trastornos afectivos y los hallazgos de disfunciones del sistema serotoninérgico en la BN14. Los principales tratamientos farmacológicos se centraron en los antidepresivos tricíclicos que mostraron eficacia en la disminución de los episodios de atracones en comparación con el placebo. Sin embargo, estos medicamentos estaban asociados con grandes efectos adversos. Por lo tanto, el tratamiento actualmente se ha centrado Los fármacos fluvoxamina, fluoxetina, citalopram y sertralina han mostrado una significativa reducción en la gravedad de los episodios bulímicos y en las purgas16. 6.1.1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Mecanismo de acción de los ISRS: El mecanismo de acción de estos fármacos se relaciona con la inhibición de la recaptación de serotonina por parte de las neuronas cerebrales17. 6.1.1.1. Fluoxetina Episodio depresivo mayor, trastorno obsesivo-compulsivo y BN. En niños a partir de los 8 años y adolescentes está indicado en episodios depresivos de moderados a Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Se han comunicado casos de erupción cutánea, reacciones anafilácticas y reacciones sistémicas progresivas. TFG – MGS Desarrollo • Las convulsiones son un riesgo potencial de los medicamentos antidepresivos. Por lo tanto, fluoxetina se debe introducir con precaución en pacientes con historial de convulsiones. • Los pacientes en tratamiento con fluoxetina pueden experimentar pérdida de peso, acatisia, hemorragia cutánea tipo equimosis y púrpura. • Se han comunicado reacciones adversas graves y a veces fatales en pacientes en tratamiento con ISRS en combinación con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO). Deben transcurrir al menos 5 semanas desde la interrupción del tratamiento con fluoxetina antes de iniciar un tratamiento con • En ensayos clínicos con niños y adolescentes se han observado comportamientos suicidas. • En raras ocasiones, se ha notificado el desarrollo del síndrome serotoninérgico o acontecimientos del tipo síndrome neuroléptico maligno asociados al tratamiento con fluoxetina, particularmente cuando se administran en asociación con otros medicamentos serotoninérgicos y/o neurolépticos, así como con preparaciones fitoterápicas que contengan la hierba de San Juan. Se debe interrumpir el tratamiento con fluoxetina si aparecen estas reacciones (caracterizadas por grupos de síntomas como hipertermia, rigidez, mioclonía, inestabilidad autonómica con posibles fluctuaciones rápidas de los signos vitales, cambios en el estado mental que incluye confusión, irritabilidad y agitación extrema evolucionando hasta delirium y coma) y se debe iniciar un tratamiento sintomático de sostén18. Evidencia científica sobre la eficacia de fluoxetina: Entre los ISRS, la fluoxetina, que se ha demostrado que interrumpe el ciclo de atracones / purga, es la más estudiada para el tratamiento de la BN. El tratamiento a corto plazo con fluoxetina se asocia con cambios de conducta en los pacientes con BN que eran independientes de los síntomas depresivos. Fluoxetina demostró ser superior al placebo con efectos secundarios mínimos con dosis de 60mg/día19. La fluoxetina no está asociada con un aumento en la tasa de suicidios14. La eficacia de la fluoxetina en BN también se ha evaluado en comparación con psicoterapias o en combinación con ellas. En un ensayo doble ciego se asignaron al azar 76 pacientes con BN a la fluoxetina, a la TCC o a la combinación de ambas20. TFG – MGS Desarrollo Al final de la prueba, la combinación de la farmacoterapia y la psicoterapia fue superior a la farmacoterapia sola, pero no hubo evidencia estadística de una ventaja de la combinación sobre la TCC sola. Del mismo modo se asignaron 51 pacientes con BN a la TCC o combinando psicoeducación y tratamiento con fluoxetina (GPF). Los datos obtenidos sugirieron que GPF es tan eficaz como la TCC en la reducción de la sintomatología bulímica20. Un ensayo doble ciego, controlado con placebo evaluó 22 pacientes con BN que no habían respondido, o que habían recaído tras un curso de la TCC o psicoterapia interpersonal. Los autores asignaron aleatoriamente pacientes con BN al grupo placebo o a fluoxetina (60 mg / día) durante 8 semanas. Se encontró una disminución de la frecuencia de los atracones y las purgas en el grupo de pacientes tratados con fluoxetina y se concluyó que la fluoxetina puede ser una intervención útil para los pacientes con BN que no han respondido adecuadamente al tratamiento con TCC20. La fluoxetina tiene una indicación para su uso en niños y adolescentes diagnosticados con depresión. A la luz de la evidencia de la fluoxetina en el tratamiento de adultos con BN y su uso en pediatría para la depresión, es razonable incluirla en el tratamiento de niños y adolescentes con BN21. La fluoxetina, en una dosis de 60 mg por día, es el único agente aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento de los TCA11. A continuación se describen otros fármacos ISRS ya citados, sin entrar en estudios relacionados con los mismos ya que el ISRS más importante es la fluoxetina, ya descrita con anterioridad. 6.1.1.2. Fluvoxamina Utilizada en trastorno depresivo mayor y trastorno obsesivo compulsivo (TOC)22. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • El uso de la fluvoxamina se ha relacionado con el desarrollo de acatisia. • Es aconsejable tener precaución al administrar el fármaco a pacientes con antecedentes de episodios convulsivos. • Se ha descrito, en raras ocasiones, hiponatremia, que parece ser reversible cuando se suspende la medicación. TFG – MGS Desarrollo • Puede producir un efecto laxante débil porque contiene manitol. • Se han descrito trastornos hemorrágicos como: hemorragia gastrointestinal, hemorragia ginecológica, y otras hemorragias cutáneas o de las mucosas. • El control de la glicemia puede verse alterado al inicio del tratamiento. • Se ha notificado midriasis, por lo tanto se debe tener precaución en pacientes con presión intraocular elevada o que están en riesgo de glaucoma. • Debe esperarse al menos una semana entre la interrupción de la medicación con fluvoxamina y la administración de cualquier IMAO. • La experiencia clínica general indica que el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras fases de la recuperación. • Se ha descrito una elevación de los niveles plasmáticos de antidepresivos tricíclicos (p. ej. clomipramina, imipramina, amitriptilina) y neurolépticos (p. ej. clozapina, olanzapina) cuando se administran conjuntamente con fluvoxamina. Si se inicia un tratamiento con fluvoxamina, deberá considerarse una reducción en la dosis de estos fármacos. • El litio (y posiblemente el triptófano) potencia los efectos serotoninérgicos de 6.1.1.3. Citalopram: Tratamiento de episodios depresivos en fase inicial y mantenimiento frente a recaídas/recurrencias potenciales, así como en el trastorno de pánico con o sin Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Según la experiencia clínica general, el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras fases de la recuperación. • En los pacientes epilépticos o que tengan antecedentes de epilepsia es prudente reforzar la vigilancia. • No se recomienda el uso de citalopram en pacientes con insuficiencia renal • Se han descrito algunos casos de hemorragias de diferente localización. • Se ha observado que citalopram puede causar prolongación del intervalo QT. • Se ha asociado con la aparición de acatisia. • En casos raros, se ha descrito síndrome serotoninérgico23. TFG – MGS Desarrollo 6.1.1.4. Sertralina: Episodios depresivos mayores. Prevención de reaparición de episodios depresivos mayores. Trastorno de angustia, con o sin agorafobia. TOC en adultos y pacientes pediátricos de 6-17 años. Trastorno de ansiedad social (fobia social). Trastorno por estrés post-traumático24. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Los síntomas psicóticos pueden llegar a agravarse en pacientes con • Pueden aparecer convulsiones durante el tratamiento. • Se han notificado casos de hemorragias cutáneas anormales, tales como equimosis y púrpura, y otros acontecimientos hemorrágicos tales como hemorragia gastrointestinal o ginecológica. • Puede aparecer hiponatremia, que parece ser consecuencia de un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). • Se ha asociado con el desarrollo de acatisia. • Puede alterar el control glucémico. • La experiencia clínica indica que, en general, el riesgo de suicidio puede aumentar en los primeros estadíos de la recuperación. • En un estudio controlado con placebo en voluntarios sanos, la administración conjunta de sertralina y litio no alteró significativamente la farmacocinética del litio, pero dio como resultado un incremento de los temblores en relación con 6.1.2. Inhibidores de la monoaminoxidasa
Mecanismo de acción: La acción farmacológica principal de los IMAO es inhibir la enzima MAO, responsable de la degradación de los neurotransmisores de serotonina, noradrenalina y dopamina7. 6.1.2.1. Fenelzina Tratamiento de estados depresivos de origen diverso25. TFG – MGS Desarrollo Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Puede aparecer hipotensión ortostática severa, insomnio, temblores y aumento • No es conveniente el uso de alimentos fermentados como el queso, yogur, el vino o la cerveza por su alta concentración en tiramina, lo que parece estar asociado a crisis hipertensivas. • La administración conjunta de IMAO con antidepresivos tricíclicos o meperidina (opioide) puede dar lugar a hipertermia, delirio, convulsiones, estado de shock Evidencia científica sobre la eficacia de la fenelzina: En un estudio se demostró que la fenelzina (60-90 mg / día) es superior al placebo en la reducción de la frecuencia de atracones (64% vs. 5%) y el número total de participantes alcanzaron la remisión después de 10 semanas (35% vs. 4%). Sin embargo, los datos de seguimiento indicaron que todos los que respondieron inicialmente sufrieron recaída a los 6 meses, y durante 4 años, 3/15 habían experimentado episodios de hipertensión grave, incluyendo uno con un desenlace Un estudio, más tarde, utilizó fenelzina (75 mg / d) en 18 pacientes bulímicas deprimidas, se redujeron significativamente ambas sintomatologías, bulímica y 6.1.2.2. Isocarboxazida Tratamiento de la depresión en personas en las que otros antidepresivos no han dado Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Puede aparecer hipotensión ortostática severa, insomnio, temblores y aumento Evidencia científica sobre el uso de isocarboxazida: En un estudio realizado con 18 mujeres con BN, asignadas al grupo en tratamiento con isocarboxazida (60 mg / día) o al grupo placebo durante 13 semanas, se observó TFG – MGS Desarrollo una significativa reducción de los atracones y vómitos en el grupo perteneciente a isocarboxazida, además, no hubo efectos adversos graves26. 6.1.2.4. Moclobemida Tratamiento de la depresión mayor28. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • La práctica clínica indica que el riesgo de suicidio podría incrementarse en las primeras fases de recuperación28. • Puede aparecer hipotensión ortostática severa, insomnio, temblores y aumento • No debería ser administrado simultáneamente con inhibidores de la recaptación de 5-HT (incluyendo antidepresivos tricíclicos). Tras interrumpir el tratamiento con estos inhibidores, debe dejarse un periodo de tiempo igual a 4- 5 semividas de dicho medicamento o de su metabolito activo, antes de comenzar la terapia con moclobemida28. Evidencia científica de la eficacia de la Moclobemida: En un estudio de doble ciego controlado con placebo de 6 semanas de duración con moclobemida de 600mg/ día se observó que no hubo diferencias significativas entre moclobemida y el placebo referente a las actitudes alimentarias y el comportamiento29. En general, debido al riesgo de reacciones adversas o los fármacos asociadas con el uso de inhibidores de la MAO, y el potencial para la ingestión de alimentos que contienen tiramina durante un atracón, (episodio que provocó una crisis hipertensiva), los IMAO no son un tratamiento de primera línea para la BN26. 6.1.3. Antidepresivos tricíclicos
Mecanismo de acción: La acción terapéutica principal se basa en la capacidad de inhibir la recaptación neuronal de noradrenalina y serotonina30. TFG – MGS Desarrollo 6.1.3.1. Imipramina Depresión, crisis de ansiedad y dolor crónico. En niños está indicado en enuresis Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Debe utilizarse con precaución en pacientes con epilepsia y trastornos cardiovasculares. Han aparecido casos aislados de prolongación del intervalo QT y muy raramente, casos de taquicardia ventricular y de muerte súbita. • Debido a las propiedades anticolinérgicas debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de presión intraocular elevada, glaucoma de ángulo estrecho o retención urinaria. • Se ha observado un incremento de caries dental. • En casos aislados se han encontrado cambios en el recuento leucocitario. • Según la experiencia clínica general el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras etapas de la recuperación. • En administración con IMAO existe el riesgo de aparición de síntomas graves como la crisis hipertensiva, hiperpirexia, convulsiones, mioclonías, delirio o • Los ISRS, tales como fluoxetina, paroxetina, sertralina o citalopram, son potentes inhibidores de CYP2D6. La fluvoxamina es un potente inhibidor de CYP1A2 y un inhibidor moderado de CYP2D6. Por tanto, la coadministración de ISRS y la imipramina puede ocasionar un aumento de exposición y una acumulación de imipramina y desipramina. • El síndrome serotoninérgico puede ocurrir cuando la imipramina se administra con medicación serotoninérgica, tal como ISRS, Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN), otros antidepresivos tricíclicos o litio30. Evidencia científica de la eficacia de imipramina: Dos estudios sobre el uso de imipramina para el tratamiento de los pacientes con bulimia indicaron una abstinencia del 30% en la tasa de atracones en 6 semanas y una mejoría en el efecto "antibulímico" después de 16 semanas de tratamiento. No se encontró asociación entre la gravedad de los síntomas depresivos y la respuesta a la TFG – MGS Desarrollo imipramina. Sin embargo, en otros 2 estudios con imipramina no fue tolerada de la misma manera y se asoció con una alta tasa de recaídas19. 6.1.3.2. Desipramina Indicado para mejorar el estado de ánimo en las depresiones de cualquier etiología, en las crisis de angustia y en la neurosis obsesiva25. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Los efectos adversos que más aparecen son: alteraciones visuales, retención urinaria, sequedad de boca y arritmia cardiaca. • No asociar con alcohol ni con fármacos del grupo IMAO25. Evidencia científica de la eficacia de desipramina: En un ensayo controlado de doble ciego con placebo con desipramina en 29 pacientes ambulatorios con BN se demostraron los beneficios en la clínica global, en la frecuencia de atracones semanales, los síntomas de la bulimia y la sintomatología Aunque la desipramina fue mejor tolerada que la imipramina, los efectos secundarios cardiovasculares eran bastante frecuentes. La desipramina parecía ser más eficaz en la reducción de los principales síntomas bulímicos y síntomas afectivos asociados, cuando se combina con psicoterapia19. ANTIEPILÉPTICOS / ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE
Los fármacos estabilizadores del estado de ánimo, como el litio, no han tenido un papel importante en el tratamiento de los trastornos alimentarios31. De interés más contemporáneo son fármacos antiepilépticos tales como el topiramato, que se ha estudiado en una amplia gama de problemas de salud mental y se considera que es, posiblemente, útil en los trastornos de la alimentación por su anti- impulsividad y efectos en la pérdida de peso31. TFG – MGS Desarrollo 6.2.1. Topiramato
Monoterapia en adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años de edad con crisis epilépticas parciales con o sin crisis generalizadas secundarias, y crisis tónico-clónicas generalizadas primarias. Tratamiento concomitante en niños de dos o más años de edad, adolescentes y adultos con crisis epilépticas parciales con o sin generalización secundaria o crisis tónico-clónicas generalizadas primarias y para el tratamiento de crisis asociadas con el Síndrome de Lennox-Gastaut. También está indicado en el tratamiento profiláctico de la migraña en adultos después de una cuidadosa evaluación de otras posibles alternativas terapéuticas. Topiramato no está indicado para el tratamiento agudo32. Mecanismo de acción: El topiramato es un fármaco que aumenta la actividad del ácido γ-aminobutírico (GABA) en los receptores GABAA, e intensifica la capacidad del GABA de inducir un flujo de iones cloruro en las neuronas, de lo que se deduce que el topiramato potencia la actividad inhibitoria de este neurotransmisor32. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Durante el tratamiento con topiramato se ha observado un aumento de la incidencia de alteraciones del estado de ánimo y depresión. • Algunos pacientes pueden ver aumentado el riesgo de formación de cálculos renales y de los signos y síntomas asociados como cólico renal, dolor renal o dolor en el costado. • Se ha notificado un síndrome consistente en miopía aguda asociada con glaucoma secundario de ángulo cerrado. • La acidosis metabólica está asociada al tratamiento. • Algunos pacientes pueden experimentar pérdida de peso. • Se ha notificado ideación y comportamiento suicida. Se desconoce el mecanismo de este riesgo y los datos disponibles no excluyen la posibilidad de un aumento del riesgo para topiramato32. TFG – MGS Desarrollo Evidencia científica de la eficacia de topiramato: En la BN, dos ensayos mostraron una reducción en los atracones y las conductas compensatorias. En el trastorno por atracón, varios ensayos mostraron una reducción de los atracones y del peso33. En un ensayo aleatorio controlado con placebo, doble ciego durante diez semanas (n = 69), se demostró una disminución significativamente importante en el número promedio de atracones y/o purgas a la semana en el grupo que recibió topiramato (44,8 frente a 10,7%; p = 0,004)33. La puntuación del Eating Attitudes Test (EAT) fue significativamente mejor en el grupo de topiramato (P = 0,022). Otro ensayo controlado aleatorio frente a placebo, de doble ciego durante diez semanas (n = 60), encontró una proporción significativamente mayor de pacientes en los que desciende en más de la mitad la frecuencia de su atracones y / o conductas de purga en el grupo que recibió topiramato (36,6 frente a 3,3%; p <0,001)33. En un estudio se asignaron aleatoriamente 34 pacientes con BN a topiramato (dosis: 25 a 400 mg / día) y 34 pacientes al grupo placebo. La edad media de reclutamiento fue de unos 30 años. Antes de la intervención, los pacientes informaron sobre 11 episodios de atracones / semana, en promedio, y 4,8 días de atracones / semana. Después de 10 semanas de seguimiento, los episodios de atracones por semana disminuyeron más en el grupo de topiramato (-5,3) que en el grupo placebo (-3,2); la disminución de los días de atracones por semana y la disminución en el peso corporal también fueron mayores en el grupo de topiramato34. En otro ensayo clínico sobre BN se asignaron 30 pacientes a ambos grupos, topiramato y placebo. Los efectos adversos no fueron más frecuentes en el grupo de topiramato; Los pacientes eran más jóvenes que en el estudio anterior (21 años, en promedio) y sufrían menos episodios de atracones por semana (8,0). Los atracones disminuyeron en -3,4 episodios a la semana en el grupo de topiramato, mientras que se mantuvo constante en el grupo de placebo. El peso corporal disminuyó en -4,0 kg en el grupo de intervención y -0,3 kg en el grupo de control34. TFG – MGS Desarrollo 6.2.2. Carbamazepina
Indicada en pacientes con depresión endógena y depresión orgánica, ejerciendo en estos últimos un efecto antidepresivo mejor35. Mecanismo de acción: Actúa inhibiendo la propagación del impulso nervioso desde el foco epiléptico35. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Carbamazepina puede causar anemia aplásica y agranulocitosis. • Se han notificado reacciones cutáneas graves y a veces mortales, incluyendo necrólisis epidérmica tóxica (NET) y síndrome de Stevens-Johnson (SSJ). • Debido a su moderada actividad anticolinérgica, vigilar estrechamente a los pacientes que presenten aumento de la presión intraocular. • Se han notificado casos de ideación y comportamiento suicida. • En la asociación con IMAOs se ha observado un incremento de las arritmias cardíacas, crisis hipertensivas y estados convulsivos cuando se asocian con carbamazepina. Por ello, se recomienda evitar su empleo simultáneo y dejar al menos un período de 14 días entre éstos y la propia carbamazepina. • Con el litio causa reacciones neurotóxicas. • La administración simultánea de carbamazepina con eritromicina, triacetiloleandomicina, troleandomicina, viloxacina, cimetidina, isoniacida, fluoxetina o bloqueantes de los canales de calcio (p. ej. verapamilo y diltiazem), eleva los niveles plasmáticos de la primera, con el consiguiente aumento de efectos tóxicos (vértigos, cefalea, ataxia, diplopia y nistagmo)35. Evidencia científica de la eficacia de carbamazepina: La eficacia de la carbamazepina se evaluó en un ensayo doble ciego cruzado en 6 pacientes con BN. Uno de estos pacientes, mostró una clara comorbilidad con el trastorno bipolar, el cuál mejoró drásticamente, mientras que los cinco restantes no tuvieron respuesta20. TFG – MGS Desarrollo 6.2.3. Oxcarbamazepina
Tratamiento de las crisis epilépticas parciales con o sin generalización secundaria con crisis tónico-clónicas36. Mecanismo de acción: Bloqueo de los canales de sodio voltaje dependientes, lo que produce una estabilización de las membranas neuronales hiperexcitadas, inhibición de la descarga neuronal repetitiva y reducción de la propagación de impulsos sinápticos. Además, la mayor conductancia de potasio y modulación de los canales de calcio activados por alto voltaje pueden también contribuir a los efectos anticonvulsivantes36. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Se han descrito muy raramente casos de reacciones dermatológicas graves asociados con el uso de oxcarbazepina. • Se han observado niveles séricos de sodio inferiores a 125 mmol/l, normalmente asintomáticos y que no requieren ajuste terapéutico. • Se ha notificado pensamientos y comportamientos suicidas. • La combinación de litio y oxcarbazepina puede provocar un aumento de la neurotoxicidad36. Evidencia científica de la eficacia de oxcarbazepina: En un estudio con oxcarbazepina se hallaron dos casos de mujeres con conductas bulímicas, entre otra comorbilidad psiquiátrica, y con conductas de automutilización. El comportamiento de automutilación desapareció, pero no lo hicieron los vómitos29. 6.2.4. Litio
Profilaxis y tratamiento de los trastornos bipolares. Depresión mayor recurrente37. Mecanismo de acción: El litio es un catión monovalente que actúa compitiendo con otros iones monovalentes y divalentes (principalmente con el sodio) a nivel celular y en diversos lugares del organismo, lo cual le confiere una gran multiplicidad de acciones37. TFG – MGS Desarrollo Su empleo en terapéutica como antimaníaco, está basado en su actividad sobre el SNC inhibiendo la despolarización que provocan las catecolaminas neurotransmisoras, proceso que se cree relacionado con la manía y la depresión37. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Puede alterar los valores de diversas determinaciones analíticas, como la glucosa en sangre, yodo unido a proteínas (PBI) y ácido úrico. • Se han notificado casos de microquistes, oncocitomas y carcinomas de los túbulos colectores renales en pacientes con insuficiencia renal grave que recibieron litio durante más de 10 años. • El uso concomitante de litio y fluoxetina puede producir aumento o disminución de los niveles plasmáticos de litio y efectos adversos neuromusculares. • Se ha descrito la aparición de efectos adversos neurológicos en pacientes que reciben conjuntamente litio y carbamacepina o fenitoína37. Evidencia científica de la eficacia del litio: En un estudio de doble ciego controlado con placebo, 91 mujeres con BN fueron asignadas al azar para recibir carbonato de litio o placebo. Después de 8 semanas, 68 pacientes completaron el estudio. El tratamiento con litio disminuyó los episodios bulímicos, pero no fue más efectivo que el placebo. Sin embargo, la depresión y otras psicopatologías disminuyeron con una mejoría en las conductas bulímicas20. 6.2.5. Lamotrigina
Epilepsia, crisis asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut, prevención de episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar I que experimenten predominantemente episodios depresivos38. Mecanismo de acción: Los resultados de los estudios farmacológicos sugieren que lamotrigina es un bloqueante de los canales de sodio voltaje dependientes. Inhibe la descarga repetitiva sostenida de las neuronas e inhibe la liberación de glutamato (el neurotransmisor que juega un papel clave en la generación de crisis epilépticas). Es probable que estos efectos contribuyan a las propiedades anticonvulsionantes de la lamotrigina38. TFG – MGS Desarrollo Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Se han notificado casos de aparición de reacciones adversas cutáneas. • Se han notificado efectos adversos que afectan al sistema nervioso central como mareo, ataxia, diplopía, visión borrosa y náuseas, en pacientes en tratamiento con lamotrigina a los que se les administró carbamazepina. • Se han notificado casos de ideación y comportamiento suicida. • La administración de lamotrigina puede dar lugar a un aumento de la concentración de topiramato38. Evidencia científica de la eficacia de lamotrigina: En el estudio de Mary T et al. (2014)39 se observó que todos los pacientes que tenían MDD (depresión mayor) puntuado por los estados de ánimo ansioso, irritable o lábiles, mejoraron significativamente después de la adición de lamotrigina39. El pobre control de los impulsos, un hecho común caracterizado no solo por la sintomatología de atracón/purga, sino también por la agresión, la promiscuidad y los hurtos (paciente # 1), autolesiones y cortes (Pacientes # 2 y # 3), el abuso de sustancias (paciente # 4), y la desinhibición interpersonal y la medicación impulsiva (paciente # 5), también en gran medida disminuyeron después del aumento de lamotrigina. Los cinco pacientes tuvieron una reducción sustancial en comportamientos atracón / purga, y tres lograron una remisión completa. Aunque no hubo patrones específicos de peso en respuesta a la administración de lamotrigina, los dos pacientes con actual AN obtuvieron un índice de masa corporal (IMC) normal, y los otros pacientes permanecieron dentro de un rango de peso normal39. Es importante destacar que todos los pacientes fueron tratados simultáneamente con otros medicamentos, por lo que no es posible aislar los efectos de la lamotrigina39. Los pacientes # 1, # 2 y # 3 estaban con bajas dosis de ISRS, el paciente # 4 estaba en una muy baja dosis de un antipsicótico atípico, y el paciente # 5 fue tratado con ISRS y un anticonvulsivo. Aunque parecía ser la adición de lamotrigina la que llevó a la mejora en cada caso, es posible que la combinación de medicamentos fuera el TFG – MGS Desarrollo 6.2.6. Zonisamida
Indicado como monoterapia en el tratamiento de las crisis parciales, con o sin generalización secundaria, en adultos con epilepsia recién diagnosticada, o tratamiento concomitante en el tratamiento de las crisis parciales, con o sin generalización secundaria, en adultos, adolescentes y niños de 6 años y mayores40. Mecanismo de acción: No está totalmente elucidado el mecanismo de acción de la zonisamida, pero parece actuar sobre los canales de calcio y de sodio sensibles al voltaje interrumpiendo la descarga sincronizada de las neuronas, reduciendo la expansión de las descargas convulsivas e interrumpiendo la posterior actividad epiléptica. La zonisamida tiene asimismo un efecto modulador en la inhibición neuronal mediada por GABA40. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Se dan casos de exantemas graves asociados con la terapia. • Algunos pacientes pueden correr un mayor riesgo de formación de cálculos renales y de signos y síntomas asociados, tales como cólico nefrítico, dolor renal o dolor del costado. • Se han notificado casos de disminución de la sudoración y aumento de la temperatura corporal principalmente en pacientes pediátricos. En algunos casos, se diagnosticaron cuadros de insolación que requirieron tratamiento • En pacientes afectados por epilepsia, el deterioro cognitivo se ha asociado a la patología subyacente y/o a la administración de antiepilépticos. • La acidosis metabólica está asociada al tratamiento. • Puede producir pérdida de peso. • Se han notificado pensamientos y comportamientos suicidas en pacientes tratados con antiepilépticos. Los pacientes deben ser monitorizados para detectar estos signos y considerar el tratamiento adecuado40. Evidencia científica de la eficacia de zonisamida: Varias líneas de investigación sugieren que la zonisamida podría ser un tratamiento útil para la BN. En primer lugar, la zonisamida afecta a la serotonina central, a la TFG – MGS Desarrollo dopamina, y al sistema de glutamato, y estos sistemas están involucrados en la regulación de la conducta alimentaria. En segundo lugar, los atracones en la BN son similares a los atracones en el trastorno por atracón, y zonisamida ha demostrado ser eficaz en la reducción de atracones en el trastorno por atracón en un estudio de monoterapia aleatoria controlado con placebo y en una terapia de combinación controlada. En tercer lugar, se ha visto que numerosos antidepresivos reducen los atracones y las purgas en la BN y los datos preliminares sugieren que la zonisamida puede tener propiedades similares. Debido a estas observaciones, se llevó a cabo un ensayo abierto de 12 semanas, para evaluar la eficacia de zonisamida en 14 participantes con BN41. El tratamiento con zonisamida en 10 individuos con BN se asoció a una significativa reducción de los días de episodios de atracones y purgas, de los atracones y purgas al día, los comportamientos en los atracones y las purgas evaluados individualmente, la gravedad de la enfermedad global, las características obsesivo-compulsivas y la patología de estado de ánimo41. Estos resultados proporcionan evidencia preliminar de que la zonisamida puede ser eficaz en la BN. Sin embargo, como cuatro participantes no completaron el ensayo de 12 semanas, la reducción de la tolerabilidad ideal de zonisamida podría limitar su utilización en la BN41. Aunque la zonisamida se ha asociado con la pérdida de peso en los trastornos por atracón y la obesidad, la pérdida de peso no fue observada en los individuos con BN que participaron en este estudio41. El uso de anticonvulsivantes en pacientes con TCA es una práctica común, debido a su eficacia en el peso y en la impulsividad. La forma de trabajo es desconocida: probablemente actúan directamente sobre la impulsividad patológica gracias a su acción sobre los sistemas de neurotransmisores. Por esta razón, la zonisamida, debido a sus propiedades, puede ser eficaz no sólo en los atracones, sino también en la reducción de la auto-lesión en pacientes con BN y trastorno por atracón. La zonisamida se añadió a otros medicamentos hasta el máximo de dosis de 300 mg y se realizó un análisis longitudinal en 3 meses y otro después de un año. El 80% de los pacientes estaba bajo tratamiento con fluoxetina y no hubo modificación de dicho tratamiento durante el seguimiento. La muestra consistió en diecisiete pacientes mujeres. La medida de resultados primaria fue la frecuencia de atracones. Los TFG – MGS Desarrollo resultados secundarios fueron: IMC, Clínica Global y Severidad de la Enfermedad (CGI-SI) y la auto-lesión. Diez de los diecisiete pacientes concluyeron los 12 meses de seguimiento; los otros siete pacientes abandonaron. Se observó una reducción de 5,72% en el IMC (p = 0,02), una disminución de atracones (p = 0,01), una reducción de los episodios de autolesiones (p = 0,03) y una mejora significativa en la CGI-SI (p <0.00001) después de 12 semanas de tratamiento. La mejoría en la CGI-SI se prolongó hasta un año después (p <0,00001), aunque no la mejora del IMC (0,19)42. Teniendo en cuenta la implicación del sistema opiáceo en la ingesta, algunos autores proponen un modelo adictivo para la AN y la BN. Según éste, durante la dieta se liberan opioides endógenos que producen tres tipos de respuestas: 1º el bienestar, 2º un impulso a comer, para corregir el ayuno y 3º una adaptación opiácea al ayuno hasta que se corrija. Si las tres respuestas no se producen coordinadamente, puede darse adicción a alguna de ellas. La adicción al bienestar y/o a la adaptación al ayuno derivaría en anorexia, la adicción al impulso a comer conduciría a la bulimia10. Los receptores opioides endógenos, particularmente los µ-opioides se han implicado en el mecanismo del control del apetito. En atracones en animales, los antagonistas de los receptores mu opioides se ha demostrado que suprimen el consumo de 6.3.1. Naltrexona
Indicado como tratamiento complementario para mantener la abstinencia en el marco de un programa de tratamiento exhaustivo (incluida la orientación psicológica) de pacientes desintoxicados que han sido dependientes de opiáceos o dependientes de Mecanismo de acción: Actúa por competición estereoespecífica con receptores que están localizados principalmente en el sistema nervioso central y periférico. Naltrexona se une competitivamente a estos receptores y bloquea el acceso de opiáceos de administración exógena44. TFG – MGS Desarrollo Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Se han observado anormalidades en las pruebas de función hepática de pacientes obesos y de edad avanzada que toman naltrexona. • Se sabe que el riesgo de suicidio crece en personas que abusan de sustancias, ya sufran o no depresión concomitante. El tratamiento con comprimidos de naltrexona no elimina este riesgo44. Evidencia científica de la eficacia de naltrexona: La naltrexona se ha probado en los TCA basándose en la premisa de que algunos comportamientos alterados con la comida (especialmente los atracones) son conductas adictivas. Los resultados de los ensayos clínicos con naltrexona en la BN son contradictorios31. Se reportaron resultados negativos en un estudio con naltrexona a dosis bajas en 16 mujeres de peso normal con BN, mientras que se encontraron reducciones significativas en los síntomas de atracón/purga durante el tratamiento con naltrexona en todos los pacientes (n=19) con síntomas bulímicos en un estudio cruzado de doble ciego con placebo31. Hasta la fecha se ha demostrado eficaz la naltrexona (antagonista opiáceo) en la bulimia a dosis de 100 mg/ día durante 6 semanas10. En un estudio se observó una modesta mejoría en 16 pacientes bulímicos que recibieron dosis altas (200-300 mg / d) de naltrexona, sin embargo, la naltrexona no debe utilizarse en éstas dosis, ya que puede causar elevaciones significativas en transaminasas hepáticas26. 6.3.2. Naloxona
Reversión total o parcial de la depresión del sistema nerviosa central (SNC) y especialmente de la depresión respiratoria causada por opiáceos naturales o sintéticos, diagnóstico de la sospecha de sobredosis o intoxicación aguda por opiáceos, reversión total o parcial de la depresión respiratoria o de la depresión del SNC en el recién nacido cuya madre ha recibido opiáceos y tratamiento de sustitución de la dependencia de opioides45. TFG – MGS Desarrollo Mecanismo de acción: El hidrocloruro de naloxona, un derivado semisintético de la morfina (N-alil-nor- oximorfona), es un antagonista específico de los opioides que actúa competitivamente en los receptores opiáceos. Presenta una gran afinidad por los sitios de los receptores opiáceos y, por lo tanto, desplaza tanto a los agonistas como a los antagonistas opiáceos, como por ejemplo la pentazocina, aunque también a la nalorfina45. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Se ha notificado que el hidrocloruro de naloxona induce hipotensión, hipertensión, taquicardia ventricular, fibrilación y edema pulmonar. • La administración de naloxona a sujetos dependientes a los opiáceos, en algunos casos, puede causar síntomas de abstinencia intensos45. Evidencia científica de la eficacia de naloxona: Los estudios experimentales sugieren que la naloxona puede tener un papel en la reducción de los atracones en el trastorno por atracón31. 6.3.3. Aripiprazol
Indicado para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia46. Mecanismo de acción: Combinación de agonismo parcial a los receptores de la dopamina D2 y de la serotonina 5-HT1A y de antagonismo a los receptores 5-HT2A46. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • La aparición de comportamiento suicida es inherente a las enfermedades psicóticas y en algunos casos se han notificado al poco tiempo del inicio o el cambio de tratamiento antipsicótico, incluyendo el tratamiento con aripiprazol. • Se han notificado casos de tromboembolismo venoso. • Se han notificado casos poco frecuentes de discinesia. • En ensayos clínicos se han notificado casos raros de síndrome neuroléptico maligno. También se han notificado elevaciones de la creatina fosfoquinasa y rabdomiólisis no necesariamente asociadas con este síndrome. TFG – MGS Desarrollo • Dados los efectos primarios del aripiprazol sobre el SNC, se debe tener precaución al administrar aripiprazol en combinación con alcohol u otros medicamentos del SNC con efectos adversos que se solapan, como la • Se han notificado casos poco frecuentes de convulsiones. • En personas de edad avanzada se notificaron reacciones adversas cerebrovasculares (ej. ictus, crisis isquémica transitoria). • En algunos casos se ha notificado hiperglucemia extrema asociada con cetoacidosis, coma hiperosmolar y muerte. • Se ha notificado aumento de peso. • La dismotilidad esofágica y la aspiración se han asociado al uso de medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol. • Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico en pacientes en tratamiento con aripiprazol, se pueden producir signos y síntomas de esta alteración especialmente con el empleo concomitante con otros medicamentos serotoninérgicos, como ISRS/ISRN o con medicamentos que se sabe que aumentan la concentración de aripiprazol46. Evidencia científica de la eficacia de aripiprazol: Con aripiprazol los 8 pacientes de un estudio de Ellen M et al. (2011)47 describieron una reducción notable en la ansiedad específica por la comida. Dos pacientes de BN con bajo peso consiguieron llegar a un rango normal y se describió una buena tolerancia a dicho aumento. Tres pacientes con BN tuvieron completo o casi completo cese de atracones/purgas. Los pacientes, además, se volvieron más interesados por las actividades sociales47. Se informó sobre el tratamiento de 3 pacientes con BN con aripiprazol en períodos de tiempo de más de 4 meses. Los resultados fueron prometedores29. 6.3.4. Baclofeno
Administración de baclofeno intratecal en la espasticidad crónica grave asociada a esclerosis múltiple, a lesiones de la médula espinal o de origen cerebral que no pueden ser tratados con éxito con un tratamiento estándar. Está indicado en pacientes a partir de los 4 años de edad y menores de 18 años con espasticidad crónica grave TFG – MGS Desarrollo de origen cerebral o de origen espinal (asociada con una lesión, esclerosis múltiple u otras enfermedades de la médula espinal) que no responden a antiespásticos administrados por vía oral (incluido el baclofeno oral) y/o que no toleran las dosis orales eficaces48. Mecanismo de acción: El baclofeno, es un derivado del GABA . El mecanismo de acción exacto de baclofeno aún no está totalmente dilucidado. Deprime la transmisión refleja monosináptica y polisináptica en la médula espinal por estimulación de los receptores GABAB, sin afectar la transmisión neuromuscular. Estimula los receptores GABA, que se encuentran pre-y postsinápticos. Esto causa una reducción en el tono muscular espástica y en los reflejos patológicos en la masa de la espasticidad. Siendo un relajante muscular de acción central, baclofeno no afecta a la transmisión del estímulo neuromuscular48. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Baclofeno se asocia con riesgos tales como la supresión del SNC, colapso cardiovascular e insuficiencia respiratoria. • La administración con otros medicamentos que tienen un efecto depresor sobre las funciones del SNC pueden potenciar los efectos de baclofeno. • Cuando se toma concomitantemente baclofeno con antidepresivos tricíclicos se puede potenciar el efecto provocando una pronunciada hipotonía muscular48. Evidencia científica de la eficacia de baclofeno: El baclofeno, también se ha mostrado prometedor en la reducción de los atracones en 60 mg / día en una serie pequeña de casos31. 6.3.5. Bupropion
El bupropion está indicado en el tratamiento de episodios de depresión mayor49. Mecanismo de acción: Bupropion es un inhibidor selectivo de la recaptación neuronal de catecolaminas (noradrenalina y dopamina) con un mínimo efecto sobre la recaptación de indolaminas (serotonina) y que no inhibe la acción de ninguna monoaminoxidasa. Se desconoce el TFG – MGS Desarrollo mecanismo de acción de bupropion como antidepresivo. No obstante, se supone que esta acción está mediada por mecanismos noradrenérgicos y/o dopaminérgicos49. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • La administración de bupropion está relacionada con riesgo de convulsiones en función de la dosis. • Se han comunicado casos de síntomas neuropsiquiátricos (sintomatología psicótica y maniaca) principalmente en pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiátrica. • Se ha notificado la aparición de hipertensión. • Está contraindicado en pacientes con un diagnóstico actual o previo de BN o Evidencia científica de la eficacia de bupropion: Bupropion fue superior al placebo, pero se asoció con la aparición inexplicable de convulsiones en cuatro (5,8%) participantes26. El total de dosis de los 4 sujetos que tuvieron convulsiones fue de 375 mg para tres sujetos y 300 mg para el otro. De este estudio clínico bupropion fue contraindicado como tratamiento para los atracones y las purgas en la BN50. 6.3.6. Trazodona
La trazodona está indicada en adultos para: episodios depresivos mayores, estados mixtos de depresión y ansiedad, con o sin insomnio secundario51. Mecanismo de acción: Trazodona es un antidepresivo sedante con un mecanismo de acción dual serotoninérigico. En presinapsis es un inhibidor de la recaptación de serotonina y en postnisapsis un antagonista de los receptores 5HT2a51. La actividad del componente sedante se basa presumiblemente en una relativa alta afinidad antagonista por el receptor central α1 y su relativa baja afinidad antagonista por los receptores H151. TFG – MGS Desarrollo Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Se ha descrito hipotensión, incluyendo hipotensión ortostática y síncope, en pacientes que recibían trazodona. • Se han notificado casos de prolongación del intervalo QT. • La carbamazepina reduce las concentraciones plasmáticas de trazodona cuando se administran conjuntamente. Los pacientes deben ser estrechamente controlados para ver si hay una necesidad de una mayor dosis de trazodona. • Se ha notificado la aparición de síndrome serotoninérgico y síndrome neuroléptico maligno cuando se asocia la trazodona con otras sustancias serotoninérgicas, triptanes y neurolépticos. • Se han notificado casos raros de niveles elevados de trazodona en plasma cuando ésta se había combinado con fluoxetina. • No se recomienda el uso de trazodona con IMAO, ni tampoco en las 2 primeras semanas tras interrumpir la administración de esta sustancia. Tampoco se recomienda la administración de IMAO a la semana de interrumpir el tratamiento con trazodona51. Evidencia científica de la eficacia de trazodona: La trazodona fue superior al placebo para reducir la frecuencia de atracones, los efectos adversos reportados fueron somnolencia y vértigo26. 6.3.7. Ondansetrón
Tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia citotóxica y radioterapia y para la prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios52. Mecanismo de acción: Ondansetrón es un antagonista potente y altamente selectivo del receptor 5HT3. La liberación de 5HT en el intestino delgado inicia el reflejo del vómito mediante la activación de las vías aferentes vagales a través de los receptores 5HT3, el Ondansetrón bloquea el inicio de este reflejo52. TFG – MGS Desarrollo Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Raramente se han descrito cambios transitorios en el ECG, tales como prolongación del intervalo QT. • Se han observado informes post-comercialización que describen pacientes con síndrome serotoninérgico (incluyendo alteración del estado mental, inestabilidad autonómica y anomalías neuromusculares) tras el uso concomitante de ondansetrón y otros fármacos serotoninérgicos (incluyendo ISRSs y los ISRNs). Si el tratamiento con ondansetrón y otros fármacos serotoninérgcos está clínicamente justificado, se aconseja una vigilancia adecuada del paciente. • En los pacientes tratados con inductores potentes del CYP3A4 (p. ej., fenitoína, carbamazepina y rifampicina), el aclaramiento oral de ondansetrón aumentó y sus concentraciones sanguíneas disminuyeron52. Evidencia científica del ondansetrón: En pacientes con BN se ha demostrado que exhiben una pérdida de saciedad normal y una dificultad para dejar de comer. Es decir, sustancialmente, se requieren más alimentos para llegar a la plenitud. El proceso de saciedad es principalmente iniciado por la activación de las fibras aferentes sensoriales de las ramas subdiafragmáticas del nervio vago, y es mediada a través de conexiones ascendentes a las áreas mayores del cerebro. Además, el proceso de la sensación de saciedad durante una comida se genera predominantemente por preabsorción de los factores (es decir, que no requiere la absorción de nutrientes en el intestino delgado), necesario para poner fin a una comida53. Varios investigadores han encontrado que existe un aumento de los umbrales de dolor en la BN. Los umbrales del dolor somatosensoriales pueden ser modulados por la estimulación vagal, estos resultados son consistentes con que un aumento de la actividad vagal aferente produce una disminución de señal en el nervio vago; esta disminución representa la pérdida de la saciedad53. Este razonamiento nos lleva a intentar el tratamiento con ondansetrón en pacientes TFG – MGS Desarrollo El ondansetrón, fue administrado a 26 mujeres bulímicas, con reducción de la frecuencia de atracón / purga en comparación con ningún cambio en el grupo También hubo una mejora significativa en la normalización de la conducta alimentaria en el grupo de ondansetrón, se observó un menor tiempo de permanencia en el comportamiento bulímico y la ausencia de vómitos después de los atracones ("comidas normales")29. 6.3.8. Metilfenidato
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad54. Mecanismo de acción: El hidrocloruro de metilfenidato es un estimulante suave del SNC. Se piensa que el metilfenidato bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina en la neurona presináptica y aumenta la liberación de estas monoaminas al espacio extraneuronal54. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • El análisis de los datos de ensayos clínicos con metilfenidato en niños y adolescentes con TDAH mostró que los pacientes que utilizan metilfenidato pueden experimentar de forma frecuente cambios en la presión arterial diastólica y sistólica. • Se ha notificado muerte súbita en niños. • Metilfenidato está asociado a la aparición o empeoramiento de tics motores y verbales, empeoramiento de ansiedad, agitación o tensión pre-existentes. • Se ha descrito una reducción del aumento de peso corporal y un retraso del crecimiento moderados con el uso prolongado de metilfenidato en niños. • En el caso de que aparezcan síntomas psiquiátricos nuevos o empeoren los trastornos psiquiátricos pre-existentes, no se debe administrar metilfenidato a menos que los beneficios superen los riesgos para el paciente. • En pacientes psicóticos, la administración de metilfenidato puede empeorar los síntomas de los trastornos de comportamiento y del pensamiento. La aparición de nuevos síntomas psicóticos (alucinaciones visuales/ táctiles/auditivas y delirios) o maniacos en niños y adolescentes sin una historia previa de TFG – MGS Desarrollo enfermedad psicótica o manía pueden deberse al uso de metilfenidato a las dosis habituales54. Evidencia científica de la eficacia del metilfenidato: Existen dos casos de tratamiento con metilfenidato en BN con trastorno de la Categoría B de personalidad. Ambos pacientes tenían disminución de los atracones y las purgas después de 4 días de metilfenidato con dosis de hasta 20 mg al día. El efecto duró 10 y 12 meses, respectivamente29. Los autores concluyen que los nuevos estudios sobre el metilfenidato valen la pena, pero teniendo en cuenta el riesgo potencial, no se recomienda el tratamiento con metilfenidato hoy en día29. 6.3.9. N-acetilcisteína
La N-acetilcisteína (NAC) está indicada como tratamiento coadyuvante en los procesos respiratorios que cursan con hipersecreción mucosa excesiva o espesa tales como bronquitis aguda y crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema, atelectasia debida a obstrucción mucosa: complicaciones pulmonares de la fibrosis quística y otras patologías relacionadas55. Mecanismo de acción: La NAC es un aminoácido sulfurado que actúa fluidificando las secreciones mucosas y mucopurulentas en los procesos respiratorios que cursan con hipersecreción y mucoestasis. Actúa rompiendo los enlaces disulfuro que incrementan la viscosidad de las mucoproteinas55. Sobre la base de su estructura derivada de la cisteína, la NAC actúa como precursor en la síntesis de glutatión y normaliza sus niveles cuando éstos se reducen por una agresión oxidante continuada sobre el aparato respiratorio55. Efectos adversos e interacciones más relevantes: • Ocasionalmente se han descrito efectos aislados, de carácter leve y transitorio, siendo las más frecuentes las reacciones gastrointestinales (náuseas, vómitos TFG – MGS Desarrollo • No se han detectado interacciones e incompatibilidades con otros Evidencia científica de N-acetilcisteína. Varias líneas de investigación sugieren que este fármaco sería un tratamiento eficaz para la BN. La NAC reduce la liberación sináptica de glutamato, este efecto ha desarrollado la hipótesis de su capacidad para disminuir los comportamientos impulsivos y compulsivos que se caracterizan en la BN. En segundo lugar, el aumento del estrés oxidativo ha sido implicado en una serie de trastornos psiquiátricos, incluyendo trastornos de la alimentación y muchos de las condiciones que ocurren en la BN. Por otra parte, una amplia gama de antidepresivos han demostrado ser eficaces en la BN y las observaciones preliminares sugieren que NAC podría tener propiedades beneficiosas. Por último, la NAC es extremadamente bien tolerada. En comparación con los antidepresivos y el topiramato comúnmente utilizado en la BN, NAC se asocia con menores tasas de disfunción sexual y de deterioro cognitivo, respectivamente56. En el estudio se concluye que la NAC no era asociada con una mejoría clínica significativa. A la luz de los malos resultados, el estudio fue interrumpido prematuramente. Se observó alta tasa de interrupción (75%) y dos de los ocho participantes (25%) experimentaron efectos secundarios molestos que conducen a la interrupción del estudio. Estos resultados deben ser considerados como preliminares debido el pequeño tamaño de la muestra y el diseño abierto del estudio56. TFG – MGS Conclusiones
7. CONCLUSIONES
Existe una gran cantidad de fármacos utilizados para el tratamiento de la BN (antidepresivos, antiepilépticos y otros como antagonistas opiáceos, antipsicóticos, etc). Muchos de ellos han quedado obsoletos o han resultado tener poca eficacia con respecto al uso de otros tratamientos alternativos no farmacológicos, como puede ser la terapia cognitivo-conductual. Otros muchos fármacos están aún en estudio y se desconocen los efectos adversos tanto a corto como a largo plazo. Pocos fármacos, como la fluoxetina, han demostrado su efecto positivo contra la bulimia. Debido al desconocimiento sobre la fisiopatología de BN, existe una gran falta de fármacos completamente eficaces para el uso en esta enfermedad. Sería necesario avanzar en el conocimiento de la fisiopatología de la BN para poder encontrar alternativas terapéuticas eficaces para el tratamiento de esta enfermedad. TFG – MGS
8. ANEXOS
ARTÍCULO
1 Recent Clinical Aspects of Eating Disorders Capasso A, et al. 2 Trastornos de la conducta alimentaria Basurte I, et al. 3 ¿Qué son los trastornos de la alimentación? Turón VJ, et al. 4 Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa Artículo original Asociación Americana Guía de práctica 5 Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5 6 Psicofisiología del ansia por la comida y la bulimia nerviosa Rodríguez S, et al. 7 Anorexia and Bulimia Nervosa: Neurobiology and Pharmacotherapy Ferguson C, et al. 8 New Directions in Treatment Research of Anorexia and Bulimia Nervosa 9 Bulimia nerviosa (Parte 1). Historia. Definición, epidemiología, cuadro clínico y complicaciones Fernanda D, et al. 10 Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia y Bulimia 11 Treating Eating Disorders in Primary Care Williams P, et al. Los trastornos de la conducta alimentaria: consideraciones sobre nosología, etiopatogenia y tratamiento en el siglo XXI 13 Treatment of eating disorders in children and adolescents 14 Treatment of bulimia nervosa and binge eating disorder Van den Eynde F, et al. 15 Current and Emerging Directions in the Treatment of Eating Disorders 16 Pharmacological Profile of SSRIs and SNRIs in the Treatment of Eating Disorders Capasso A, et al. Artículo original TFG – MGS ARTÍCULO
17 Psychopharmacotherapy of anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge-eating disorder Krüger S, et al. Il ruolo delle terapie farmacologiche nel trattamento dell'anoressia e della bulimia nervosa: Tortorella A, et al. Artículo original una revisione della letteratura 19 Biological Therapies for Eating Disorders Mitchell J, et al. 20 Evidence-based pharmacotherapy of eating disorders Flament M, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Aigner M, et al. Pharmacological Treatment of Eating Disorders 22 Clinical psychopharmacology of eating disorders: a research update 23 Le topiramate a-t-il un intérêt en addictologie?. 24 Efficacy of topiramate in bulimia nervosa and binge-eating disorder: a systematic review Arbaizar B, et al. Lamotrigine Use in Patients with Binge Eating and Purging, Significant Affect Dysregulation, Artículo original and Poor Impulse Control 26 Zonisamide in the Treatment of Bulimia Nervosa: An Open-Label, Pilot, Prospective Study Guerdjikova A, et al. Artículo original 27 Pacientes con transtornos alimentares (TA) tratados con Zonisamida Extending pharmacological spectrum of opioids beyond analgesia: Multifunctional aspects in different pathophysiological states 29 Aripiprazole in Anorexia Nervosa and Low-Weight Bulimia Nervosa: Case Reports Artículo original 30 Bupropion, a brief history of seizure risk Artículo original Effect of decreasing afferent vagal activity with ondansetron on symptoms of bulimia nervosa: Artículo original a randomised, double-blind trial 32 N-acetylcysteine in bulimia nervosa — Open-label trial Guerdjikova A, et al. Artículo original Tabla 8.1 Clasificación de los artículos incluidos en la presente revisión bibliográfica. TFG – MGS Bibliografía
9. BIBLIOGRAFÍA
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Source: http://dehesa.unex.es/bitstream/handle/10662/3857/TFGUEX_2015_Gomez_Suarez.pdf?sequence=1