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Schattauer 2011
Diagnostik und Behandlung des
Gestationsdiabetes entsprechend
den aktuellsten Leitlinien
U. Schäfer-Graf
Berliner Diabeteszentrum für Schwangere, Klinik für Gynäkologie & Geburtshilfe, St. Joseph Krankenhaus
Keywords
Definition
Gestationsdiabetes, Insulinresistenz in der Gestational diabetes, insulin resistance in Gestationsdiabetes Schwangerschaft, diagnostische Kriterien, pregnancy, diagnostic procedure, insulin ther- O24.4) ist definiert als eine erstmals in der Schwangerschaft aufgetretene oder diag- nostizierte Glukosetoleranzstörung. Die Gestationsdiabetes (GDM) ist eine der häu- Gestational diabetes (GDM) is one of the most Definition des Gestationsdiabetes ist unab- figsten Schwangerschaftserkrankungen mit common disorders in pregnancy with increa - hängig davon, ob Insulin benötigt wird steigender Prävalenz – nicht zuletzt wegen sing prevalence – partly due to the alarming oder die Glukosestoffwechselstörung nach der bedenklichen Zunahme von Adipositas increase of obesity in young women. How- der Schwangerschaft fortbesteht. Typi- unter jungen Frauen. GDM ist aber auch eine ever, GDM wasalso one pregnancy compli- scherweise entwickelt sich die Stoffwech- der Schwangerschaftskomplikationen, über cation with the highest need for discussion in selstörung erst ab 20 Schwangerschafts- die in den letzten Jahren am meisten dis- the last decade and there was a wide contro- kutiert wurde – mit den größten Kontroversen versy particularly regarding the diagnostic Die aktuelle Definition umfasst nicht insbesondere zur Frage der Diagnostik. Auch procedure and criteria but as well regarding mehr Frauen, die einen bereits vor der die Ansichten über die Intensität der Stoff- intensity of glucose control, glucose goal and Schwangerschaft bestehenden Diabetes wechselkontrolle, die Blutzuckerzielwerte und when to start insulin therapy. A very difficult hatten, der jedoch unentdeckt war, und erst die Indikation zur Insulintherapie gingen weit situation for care givers and patients. Finally, durch ein Screening in der Frühschwanger- auseinander, sehr zum Leidwesen der Be- publications of epoch-making studies during schaft (1. Trimenon) aufgrund des Vorlie- handler und der Schwangeren. Die letzten the last five years provided data with high gens von Risikofaktoren entdeckt wurde. fünf Jahre erbrachten durch die Veröffent- level of evidence and lead to new recommen- Da die Überwachung und Therapie so- lichung bahnbrechender Studien einen gro- dations. These are going to be adopted world- wohl in der Gravidität als auch postpartum ßen Erkenntnisgewinn, der sich weltweit in wide to create uniform criteria for the diag- bei beiden Gruppen unterschiedlich ist, neuen Empfehlungen zur Diagnostik und The- nosis of GDM. Germany follows the line: an in- wurde von einem internationalen Konsen- rapie des GDM niederschlägt. So auch in terdisciplinary expert team of diabetologists, sus-Gremium (IADPSG = International Deutschland: eine interdisziplinäre Arbeits- perinatologists and neonatologists revised Association of Diabetes and Pregnancy gruppe der Diabetologen, Geburtmediziner the German guidelines from 2001 according Study Groups) (1) diese neue Definition und Neonatalogen hat in Anlehnung an diese to the international proposal. The article pres- geschaffen, nach der Nüchternblutzucker- internationalen Empfehlungen die seit 2001 ents the most relevant practical aspects re- werte >125 mg/dl bzw. Spontanmessungen gültigen Leitlinien überarbeitet. Der nachfol- garding the recommended diagnostic and >200mg/dl oder HbA1c über 6,5 % in der gende Artikel stellt die wichtigsten prakti- therapeutic procedure. Frühschwangerschaft als „Diabetes diag- schen Aspekte für das diagnostische und the- nostiziert in der Gravidität" klassifiziert rapeutische Vorgehen vor. Pathophysiologie des GDM
– Wie entsteht Gestations-
diabetes ?
Diagnostic procedure and treatment of ges-
PD Dr. Ute Margaretha Schäfer-Graf tational diabetes according to the most recent
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, guidelines
Die zu Grunde liegenden pathophysiologi- Perinatalzentrum, St. Joseph Krankenhaus Adipositas 2011; 5: 121–126
schen Mechanismen sind bislang nicht Bäumerplan 28, 12101 Berlin vollständig geklärt, sie entsprechen weitge- Tel. 030/7882–4214/2236, Fax –2766 E-Mail: [email protected] hend denen des Typ-2-Diabetes. Kausal dürfte beim klassischen Bild des GDM eine Adipositas 3/2011 Downloaded from www.adipositas-journal.de on 2012-03-03 IP: 95.113.106.45 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
122 U. Schäfer-Graf: Diagnostik und Behandlung des Gestationsdiabetes entsprechend den Leitlinien
chronische, d.h. bereits präkonzeptionell Screening und Diagnostik
war arbiträr gewählt, wurde regional auf vorhandene Herabsetzung der Insulinsen- 135 oder sogar 130 mg/dl abgesenkt und sitivität bestehen (2). Für die Insulinresis- Die Fachgesellschaften empfehlen, dass alle die falsch-negativ Rate liegt um 20 % (7). tenz ebenso wie für die Insulinsekretions- Schwangeren einen oGTT zum Nachweis Zudem ist der Ausfall des Testes vom Ab- störung liegt teilweise eine genetische Prä- oder zum Ausschluss eines GDM mit 24–28 stand zur letzten Nahrungsaufnahme ab- disposition vor, wobei aber die Ausprägung SSW erhalten sollten. Es ist abzusehen, dass hängig (8). Da jedoch die abschließende durch Umweltfaktoren, den Lebensstil aufgrund der aktuellen Datenlage und des Beurteilung des IQWiGs basierend auf dem (hochkalorische Ernährung/„fast food" Gutachtens des Institut für Qualitätssiche- Vorgehen in beiden Interventionsstudien und Bewegungsmangel), insbesondere rung und Wirtschaftlichkeit in Gesund- einen Vortest mit dem 50 g-Test mit einem Übergewicht, wesentlich beeinflusst wird. heitswesen (IQWiG) der Gemeinsame Grenzwert von 135 mg/dl empfiehlt, könn-Die in der zweiten Schwangerschaftshälfte Bundesausschuss (G-BA) nun auch die te es sein, dass sich der G-BA für ein zwei-durch die antiinsulinäre Wirkung der Aufnahme eines obligaten Blutzucker - stufiges Vorgehen mit vorgeschaltetem Schwangerschaftshormone physiologisch screening in die Mutterschaftsrichtlinien 50 g-Test mit Bestimmung der Glukose im einsetzende Insulinresistenz führt im Falle beschließen wird. Welche Form des Scree- venösen Plasma entscheidet. Die Argu- eines Gestationsdiabetes bei gleichzeitig nings vorgeschlagen wird, ist offen. mente des IQWiG richten sich streng nach vorliegendem Unvermögen des Pankreas Um die Bemühungen um eine Verein- der „Evidenzlage", dass auf einem hohen zur ausreichenden kompensatorischen heitlichung der diagnostischen Wege zu Evidenzniveau ein Nutzen der Therapie Steigerung des Insulinbedarfes zur Hyper- unterstützen, richtet sich die gemeinsame, bisher nur in zwei Studien nachgewiesen glykämie in der Gravidität. Die vorbeste- überarbeite Leitlinie der DDG und DGGG wurde, die einen Vortest verwendet haben – hende Insulinresistenz mit abfallender zur Diagnostik und Therapie des GDM ergo identifiziert dieses Vorgehen ein Kol- β-Zell-Kompensation wird oft erst durch nach den Empfehlungen der IADPSG- lektiv, das von der Therapie profitiert. Das ein Glukosescreening in der Schwanger- Konsensusgruppe (1; !Abb. 1). Diese sind Problem ist, schaft entdeckt (3). aktuell auch von der Amerikanischen Dia- 1. dass Frauen mit isolierter Erhöhung der Frauen, die einen Gestationsdiabetes betesgesellschaft übernommen worden Nüchternblutzuckerwerte übersehen entwickeln, weisen die gleichen Risikofak- (6), was erfahrungsgemäß eine große welt- werden. Diese Gruppe machte 8,3 % der toren auf wie Frauen mit einem Typ-2-Dia- weite Akzeptanz nach sich ziehen wird. Der Schwangeren aus der HAPO-Populati- betes (3). Ebenso wurden eine Vermin- bisher international und auch in Deutsch- on aus, auf deren Grundlage die neuen derung von Adiponektin und eine Zunah- land regional verbreitete 50 g-Screening-
diagnostischen Kriterien entwickelt me von Leptin sowie ein Anstieg von TNF test (Glucose Challenge-Test, GCT) wird
beim GDM beschrieben (4). Genomweite dort nicht mehr empfohlen, da im Gegen- 2. Es ist abzusehen, dass weit mehr als 25 % Assoziationsstudien weisen beim GDM auf satz zum 75 g-oGTT keine evidenzbasier- der Schwangeren doppelt getestet werden die gleichen Kandidatengene wie für den ten Grenzwerte für den 50 g-Test existieren. müssen (50 g- und anschließender Typ-2-Diabetes hin (5). Der Grenzwert ≥140 mg/dl (7,8 mmol/l) 75 g-Test), da die Daten dazu über 10 Jah-re alt sind und sich das Risikoprofil der Schwangeren durch zunehmende Adipo- Eventuell 24–28 SSW sitas und steigendes Alter verändert hat High Risk-Schwangere (7, 9). Der Vorteil des 50 g-Testes ist die einfachere Terminierbarkeit, da die Schwangere nicht nüchtern zu sein Nüchtern-BZ oder braucht, der geringe Zeitaufwand, der u.a. dazu beiträgt, dass das zweistufige Vorgehen als kostengünstiger – zumin- Nüchtern-BZ > 126 ml/dl dest was kanadische/amerikanische Ver- Random-BZ > 200 ml/dl > 92 < 126 mg/dl hältnisse angeht – eingeschätzt wird (10). (Bestätigt durch HbA1c 24–28 SSW alle Schwangeren 75 g oGTT Als Vorteil wird von einigen Experten Nüchtern-BZ > 126 mg/dl keine Glukosebelastung (11) auch eine höhere Zuverlässigkeit von zwei hintereinandergeschalteten statt einem Test gesehen, da die Repro- Diabetes diagnostiziert in 1 Wert > 92/180/153 mg/dl duzierbarkeit des oGTT bekanntlich der Schwangerschaft 5,1/10,0/8,5 mmol/l nicht optimal ist und nun die Diagnose GDM ja schon basierend auf einem er- Betreuung wie Typ 1 höhten Wert gestellt wird. Das diagnostische Vorgehen und die Abb. 1 GDM-Diagnostik.
IADPSG-Grenzwerte werden in !Abb. 1 Adipositas 3/2011 Schattauer 2011 Downloaded from www.adipositas-journal.de on 2012-03-03 IP: 95.113.106.45 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
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dargestellt (1). Die evaluierten Grenzwerte Plasmawerte ist für diagnostische Zwecke 2-Diabetes bei jungen Frauen zu reagieren sind aus den Daten der HAPO-Studie ent- beim GDM zulässig (13). Handmessgeräte und klarzustellen, dass diese Frauen eine wickelt worden, die mütterliche und neo- zur Selbstmessung sind jedoch weiterhin intensivere Betreuung benötigen als die natale Komplikationen bei 25 000 unab- klassische Gestationsdiabetikerin. hängig vom Ausfall des oGTTs unbehan- Erreicht bereits der Nüchternblutzucker delten Schwangeren erhoben hat (12). Die vor oGTT 126 mg/dl darf keine Glukosebe-Grenzwerte sind Äquivalente einer Risiko- lastung mehr erfolgen, da das Risiko für ei- Studienlage zum Nutzen
erhöhung um 75 % (OR 1,75) für Makro- ne schwere Hyperglykämie besteht. Sinn- der Therapie des GDM
somie, neonatale Adipositas und fetaler voll ist daher vor Belastung eine Parallel-Hyperinsulinismus. Im Falle eines Vortes- messung mit einem Handmessgerät. Es be- Bis 2005 publizierte Daten zu den Komplika- tes würde ein oGTT nur durchgeführt wer- steht der hochgradige Verdacht auf uner- tionen von unbehandeltem GDM be- den, wenn bei Belastung mit 50 g Glukose, kannten präexistenten Diabetes. Der Ver- schränkten sich auf retrospektive Beobach- die im nicht-nüchternen Zustand getrun- dacht sollte durch eine HbA1c-Messung er- tungsstudien oder Kollektive mit einge- ken wird, ein Grenzwert von 135 mg/dl härtet werden (Grenze 6,5 %). Das Gleiche schränkter Glukosetoleranz unterhalb der
überschritten wird. Zur Diagnostik wird in gilt für einen 2-Stundenwert ≥200 mg/dl. Definition für GDM. Aus ethischen Gründen
jedem Fall ein 75 g-oGTT von 2 Stunden Wenn das Konzept des Screenings von sind Studien, die eine etablierte Therapie
Dauer unter Standardbedingungen einge-
High risk-Schwangeren konsequent umge- vorenthalten, insbesondere in der Geburts- setzt. Die Blutglukosemessung muss quali- setzt wird, dürfte es diese Fälle eigentlich medizin, sehr problematisch. Nun gibt es je- tätsgesichert erfolgen. Handmessgeräte für kaum noch geben. doch zwei prospektive randomisierte Thera- Patienten zur Blutglukose-Selbstkontrolle Bei vorab definierten Risiken (!Kas- piestudien mit großen Untersuchungskol- sind für die Diagnostik des GDM ungeeig- ten) für GDM wird ein Test bereits im 1. lektiven, die auf einem hohen Evidenzniveau net. Die HAPO-Grenzwerte sind an Blut-
Trimenon der Schwangerschaft empfohlen. (1B) eindeutig zeigen, dass ein unbehandel- zuckermessungen im venösen Plasma er-
Die Definition einer neuen Klassifikation ter GDM mit einer signifikant höheren Rate hoben worden (12). In Deutschland wurde, „Diabetes diagnostiziert in der Schwanger- an schwerwiegenden Schwangerschaftskom- im Gegensatz zu anderen Ländern, bisher schaft" beruht nicht auf den Daten der plikationen, einschließlich intrauterinen To-für den oGTT kapilläres Vollblut verwen- HAPO-Studie, da der oGTT erst mit 24–32 desfällen, einhergeht als ein adäquat behan- det. Um die Validität der Grenzwerte nicht SSW durchgeführt wurde. Sie war aber not- delter GDM (15, 16). zu gefährden und die Gefahr falsch-positi- wendig, um auf das zunehmende Problem In der randomisierten multizentrischen ver Tests zu verringern, wird analog zu den nicht-diagnostizierter Fälle von Typ- Studie von Crowther et al. (Synonym aktuellen Leitlinien zur Diagnostik des ACHOIS) wurden 1 000 Schwangere zwi- Diabetes außerhalb der Schwangerschaft schen 24 und 34 SSW mit GDM entweder die Bestimmung im venösen Plasma emp- einer Interventionsgruppe (n=490) oder fohlen (einzusehen unter www.deutsche- Risikofaktoren, die eine
einer Routinegruppe (n=510) zugeordnet. diabetes-gesellschaft.de). In Deutschland Blutzuckertestung bereits Berücksichtigt wurden Frauen mit einem
wird das Gros der oGTTs in den Frauen- im venösen Plasma bestimmten Nüchtern- in der Frühschwanger-
arztpraxen durchgeführt. Präanalytische blutzucker <140 mg/dl und einem Fehler mit fälschlich niedrigen Glukose- schaft erfordern:
2-h-Wert nach Belastung mit 75 g Glukose werten durch Lagerungsfehler und ver- von 140–199 mg/dl. Diese Kriterien basier- Alter >45 Jahre zögertem Transport ins Labor stellen wahr- ten auf der zu Studienbeginn gültigen Präkonzeptioneller BMI >30 kg/m2 scheinlich ein logistisches Problem dar. WHO-Klassifikation für Diabetes und Populationen mit hoher Diabetesdis- Trotz Zugabe von Natriumfluorid sinkt die Glukosetoleranzstörung von 1985. In der position (z.B. Asien, Lateinamerika) Glukosekonzentration. Alternativ wäre die Interventionsgruppe gab es signifikant we- Z.n. Geburt eines Kindes mit >4 500 g Messung durch spezielle Point-of-care niger schwere perinatale Komplikationen oder schweren Fehlbildungen Blutzucker-Messgeräte vorstellbar, die von im Vergleich zur Routinegruppe (4 % vs. Rezidivierende Frühaborte einigen Firmen ausschließlich für die ärzt- 1 %, OR 0,33, 95 %-CI 0,14–0,75) bei glei- liche Anwendung hergestellt werden und cher Sectiorate. In der Routinegruppe tra- RR >140/90 mmHg oder über eine höhere Genauigkeit verfügen als ten 5 kindliche Todesfälle auf, während in antihypertensive Therapie die Glukometer zur patientenorientierten der Interventionsgruppe kein Kind starb. Eigenanwendung. Die so im venösen Voll- Zudem wurden 3 vs. 0 Fälle von Plexuspa- Frühere Glukoseintoleranz blut bestimmte Glukosekonzentration rese beschrieben. Eine Befragung der Müt- Klinische Insulinresistenz wird vom Gerät mit dem Faktor +11 % in ter sechs Wochen nach Studienaufnahme KHK, pAVK, zerebral-arterielle Makroan- einen Plasmawert umgerechnet. Diese von und 12 Wochen postpartal zeigte in der In- der IFCC vorgeschlagene generelle Um- terventionsgruppe in fast allen Bereichen Kontrainsulinäre Medikation rechnung venöser Vollblutmessungen mit einen besseren physischen, seelischen und (z.B. Glukokortikoide) einem Faktor von 1,11 (+11 %) in venöse sozialen Gesundheitszustand. Schattauer 2011 Adipositas 3/2011 Downloaded from www.adipositas-journal.de on 2012-03-03 IP: 95.113.106.45 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
124 U. Schäfer-Graf: Diagnostik und Behandlung des Gestationsdiabetes entsprechend den Leitlinien
Die 2009 erschienene randomisierte In- Tab. 1 Einstellungsziele in der
gulierung der Gewichtszunahme dahin- terventionsstudie (n=920) aus Amerika Schwangerschaft.
gegen erstrebenswert (!Tab. 1). Die ge- verwendete dahingegen die diagnostischen wünschte Gewichtszunahme in der Zeitpunkt
Kriterien von Carpenter & Coustan, die fast Schwangerschaft orientiert sich am prä- identisch sind mit den neuen IADPSG-Kri- konzeptionellen BMI. Das Institute of Me- terien (1). Daher hat diese Studie z.Z. die Nüchtern/präprandial 60–95 mg/dl
dicine (19) empfiehlt bei Untergewicht größte Relevanz. In der Interventionsgrup- 1 h postprandial
<130–140 mg/dl (BMI <18,5 kg/m2) eine Gewichtszunahme pe gab es signifikant weniger makrosome von 12,5–18 kg, bei Normalgewicht (BMI 2 h postprandial
Neugeborene und weniger Sectiones, 18,5–24,9 kg/m2) 11,5–16 kg, bei Überge- Schulterdystokien und mütterliche Präe- wicht (BMI 25–29,9 kg/m2) 7–11,5 kg und klampsien. Die Studie schloss Frauen mit bei Adipositas (BMI ≥30 kg/m2) 5–9 kg. Nüchternblutzucker >95 mg/dl, Z.n. GDM Bei jeder Beratung und Intervention sollte Zwei große populationsbasierte Kohor- und internistischen Vorerkrankungen aus. die Prämisse sein, die Belastung für die tenstudien untersuchten bei adipösen Vermutlich wäre die Komplikationsrate in Mutter möglichst gering zu halten und das Schwangeren den Zusammenhang zwischen der unbehandelten Gruppe noch höher, positive Empfinden für die Schwanger- präkonzeptionellem BMI, Gewichtszunah- wenn nicht nur Frauen mit „mild GDM" schaft und das Zutrauen der Schwangeren me in der Schwangerschaft und dem Auftre-aufgenommen worden wären. in eigene Fähigkeit, ein gesundes Kind zu ten von Schwangerschaftskomplikationen Basierend auf diesen beiden Studien gebären, nicht zu gefährden. Das betrifft (Präeklampsie, Sectio, SGA- und LGA-Kin- kam das Gutachten des IQWIGs, das vom sowohl eine eventuell notwendige Umstel- der). Die niedrigste Komplikationsrate fand Gemeinsamen Bundesausschuss in Auftrag lung der Ernährungsgewohnheiten, die sich bei einem BMI zwischen 30–34,9 kg/m2 gegeben wurde, zum Schluss, dass „ein Be- Frequenz von Blutzuckerkontrollen und mit einer Gewichtszunahme von 4,5–11,5 leg auf einen Nutzen einer GDM-spezi- insbesondere die Indikation zur Insulin- kg, bei einem BMI zwischen 35–39,9 kg/m2 fischen Therapie hinsichtlich der Redukti- therapie. Es wäre wünschenswert, der mit einer Gewichtszunahme von 0–4,5 kg on perinataler Komplikationen besteht Schwangeren am Ende ihrer Schwanger- (20). Ähnlich wird in der Studie von Crane und daraus indirekt ein Hinweis abgeleitet schaft das Gefühl hat, etwas über einen ge- (21) das beste Schwangerschaftsergebnis bei werden kann, dass ein Screening auf Ge - sunden Lebensstil mit einem guten Kör- Adipositas Grad 3 und Gewichtszunahme stationsdiabetes zu einer Reduktion von pergefühl gelernt zu haben. Die Schwange- von <6,7 kg beschrieben. führt" re sollte dieses Wissen auch langfristig in (www.iqwig.de). Die wichtigsten Aspekte die Familie hinein tragen und nicht die sind als Review und Meta-Analyse auch zur GDM-Therapie primär als zeitlich limitier- Veröffentlichung angenommen (17). te Belastung empfinden. Das Gutachten wird weisend sein für die Die Kosten für die Teststreifen werden in Entscheidung des G-BA, ein Blutzucker - der Schwangerschaft von den Krankenkas- screening in die Mutterschaftsrichtlinien Ernährungsberatung
sen übernommen. Die geforderte Frequenz der BZ-Kontrollen variierte bisher erheb- Im Vordergrund steht eine Ernährungs- lich, je nach Betreuer von täglich sieben beratung, die einer gesunden Ernährungs- Messungen bis zu zwei Tagesprofilen pro Behandlung des GDM
weise von gesunden Erwachsenen ent- Woche. Selbstverständlich ist die empfoh- spricht unter Berücksichtigung der Bedürf- lene Häufigkeit und Tageszeit von BZ-Kon- Nach Diagnosestellung sollte eine sofortige nisse der Schwangerschaft und der indivi- trollen der individuellen Situation anzu- Überweisung an eine ambulante Diabetes- duellen Lebensumstände der Frau. Es muss passen. Um jedoch eine Vereinheitlichung schwerpunkteinrichtung mit ausreichen- deutlich werden, dass es sich nicht um eine und eine Beschränkung der Selbstkontrol- der Erfahrung in der Betreuung insulinbe- Reduktionsdiät handelt und Kohlenhydra- len auf das entscheidungsrelevante Mini- handelter Schwangerer erfolgen. Der allei- te nicht gänzlich verboten sind, sondern mum zu erreichen, wurde für die neue Leit- nige Hinweis auf eine zuckerfreie Ernäh- mit Bedacht gewählt und auf drei Haupt- linie basierend auf der Evidenz der beiden rung ist nicht ausreichend. und drei Zwischenmahlzeiten verteilt wer- Interventionsstudien (15, 16) folgendes Die Therapie des Gestationsdiabetes be- den sollen. Der Kalorienbedarf für eine Schema entworfen: ruht, wie außerhalb der Schwangerschaft, Schwangere im 2. und 3. Trimenon beträgt Nach Schulung zwei Wochen tägliche auf den vier Säulen ca. 30 kcal/kg KG; das berücksichtigt den Profile mit einer morgendlichen, nüch- Ernährungsumstellung, erhöhten Kalorienbedarf von 300 kcal/Tag ternen und drei postprandialen Blut- körperliche Aktivität, ab dem 2. Trimenon. Der Kohlenhydratan- zuckermessungen 1 oder 2 Stunden
Blutzuckerkontrolle vor und nach den teil sollte nicht unter 40 % betragen, da es nach Beginn der Hauptmahlzeit sonst zu kindlicher Wachstumsretardie- (4-Punkte-Profil). bei Bedarf Insulintherapie. rung kommen kann (18). Eine gezielte Ge- Bei stabilen Werten im Zielbereich dann wichtsabnahme ist zu vermeiden, eine Re- eine Messung täglich zu alternierenden Adipositas 3/2011 Schattauer 2011 Downloaded from www.adipositas-journal.de on 2012-03-03 IP: 95.113.106.45 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
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Zeitpunkten; zusätzlich kann alle 1–2 Wo-chen ein 4-Punkte-Profil sinnvoll sein. Bei einer Insulintherapie sollten tägliche Messungen mit einem 4-Punkte-Profil oder 6-Punkte-Profil erfolgen. Körperliche Aktivität
Auch in der Schwangerschaft ist ein körper-liches Training (Ausdauersportarten wie Schwimmen, Walking, Fahrradfahren etc.) zur Verbesserung der Insulinsensitivität zur Reduzierung der postprandialen Blut-zuckerwerte sinnvoll. Geburtshilfliche Kon-traindikationen sind zu beachten, ein spe-ziell für Schwangere entwickeltes Armsport-programm reduziert das Risiko aktivitäts-bedingter (www.schwangerschaftsdiabetes.de). Durch Training auf einem Fahrradergometer für 45 min 3-mal/Woche konnte im Rahmen ei-ner randomisierten, klinischen Studie mit insulinpflichtigen Gestationsdiabetikerin-nen in der Sportgruppe trotz Verzicht auf In-sulintherapie ein der mit Insulin behandel-ten Standardgruppe vergleichbares neona-tales Outcome erreicht werden (22). Abb. 2 Empfehlung für praktisches Vorgehen der Therapieführung unter Berücksichtigung des feta-
len AU auf der Grundlage der Studien von Bonomo, Buchanan, Kjos und Schäfer-Graf.
(AU=Abdominalumfang des Fetus, BG=Blutglukose, KU=Kopfumfang, pp=postprandial)
Je nach Ausprägung der Insulinresistenz in se, einen gravierenden Einfluss auf das nen innerhalb von zwei Wochen gestellt wer-der untersuchten Bevölkerung und den an- Schwangerschaftsergebnis. So hatten diäte- den, nach Ausschöpfen der Optimierung gewandten Kriterien zur Insulintherapie tisch gut eingestellte Schwangere mit prä- durch Ernährungsumstellung und körperli- benötigen 20–40 % der Gestationsdiabeti- konzeptioneller Adipositas ein 2–3-fach cher Aktivität. In Abhängigkeit von der Hö- kerinnen zusätzlich eine Insulintherapie. höheres Risiko für Schwangerschaftskom- he der Blutzuckerwerte kann auch eine so- Der Insulinbedarf ist aufgrund der peri- plikationen als zusätzlich mit Insulin be- fortige Einstellung notwendig sein. Nüch- pheren Insulinresistenz in der Schwanger- handelte Frauen, trotz vergleichbar guter tern-Blutglukosewerte über 110 mg/dl schaft meist deutlich höher als bei Typ- BZ-Kontrolle (23). Auf der anderen Seite (6,1 mmol/l) können in der Schwanger- 1-Diabetikerinnen. werden kann eine zu großzügige Insulineinstellung schaft diätetisch kaum beeinflusst werden. 1 IE/kg KG benötigt. Eine Therapie mit In- mit generell sehr strengen Zielwerten ohne sulindosen <8 IE ist ineffektiv und zieht un- Berücksichtigung des fetalen Wachstums nötiger Weise eine intensivierte geburts- zu einer hohen Rate an wachstumsretar- Indikation zur Insulintherapie
hilfliche Intervention wie Einleitung am dierten Neugeborenen führen mit erhebli- unter Berücksichtigung des
Termin nach sich. chen neonatalen Problemen, wie in einer fetalen Wachstums
Die Indikation zur Insulintherapie ba- Studie aus Hannover beschrieben;. 21 % siert nicht nur auf den Blutzuckerwerten der Schwangeren mit Adipositas hatten zu Messungen des fetalen Abdominalumfangs der Frau sondern berücksichtigt in optima- kleine Kinder (24). bei Amniozentese zur Bestimmung des In- ler Weise auch die individuelle Lebens- Die Entscheidung zur Insulinbehand- sulins im Fruchtwasser zeigten eine signifi- situation, die Anamnese (z.B. Adipositas lung bei mehrfacher, systematischer Über- kante Korrelation der Perzentile des fetalen oder Z.n. GDM) und das fetale Wachstum schreitung der Zielwerte, unter Berücksich- Abdominalumfangs mit der Höhe des feta- als fetales Kriterium. Der präkonzeptionel- tigung der individuellen Compliance in der len Insulins. Ein fetaler Abdominalumfang le BMI der Schwangeren hat, unabhängig Ernährungsumstellung und Messgenau- <75. Perzentile schließt mit hoher Sicherheit von der Einstellungsqualität der Blutgluko- igkeit der Schwangeren, wird im Allgemei- einen schwerwiegenden fetalen Hyperinsu- Schattauer 2011 Adipositas 3/2011 Downloaded from www.adipositas-journal.de on 2012-03-03 IP: 95.113.106.45 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
126 U. Schäfer-Graf: Diagnostik und Behandlung des Gestationsdiabetes entsprechend den Leitlinien
linismus aus, geringgradig erhöhte Insulin- 17. Major CA, Henry MJ, De Veciana M, Morgan MA: reichender Einstellung und extrem hohem werte können auch mit normalem Wachs- The effects of carbohydrate restriction in patients Insulinbedarf insbesondere bei adipösen, with diet-controlled gestational diabetes. Obstet tum des Abdomens einhergehen (25, 26). insulinresistenten Schwangeren kann als Gynecol 1998; 91: 600–604. Auf einem hohen Evidenzniveau (Level off-label-use zusätzlich Metformin gege- 18. (IOM) IoM: Weight gain during pregnancy: Ree- 1A) konnte inzwischen belegt werden, dass xamining the guidelines. Washington D, Ed., The es sinnvoll ist, das fetale Wachstum zu be- National Academies Press, 2009. 19. Kiel D et al. Gestational weight gain and pregnancy rücksichtigen (Meta-Analyse)(27). Studi- Literatur
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Source: http://www.frauenarzt-boeblingen.de/resources/Leitlinien-Schwangerschaftsdiabetes.pdf