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le reflux gastro-œsophagien
chez le sujet âgé
Quel es spécificités ? n Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une affection fréquente. En France, près d'un adulte sur 10 a des symptômes typiques de RGO au moins une fois par semaine (1). Surtout la préva-lence du RGO est en augmentation dans de nombreux pays sur les dernières décennies (2). La prévalence du RGO semble augmenter avec l'âge, et le vieillissement des populations pourrait contribuer à cet accroissement. En réalité le RGO du sujet âgé, s'il semble à l'origine de fré-quentes comorbidités, reste peu étudié. Pourtant, de nombreux aspects physiopathologiques et cliniques du RGO et de sa prise en charge sont modifiés chez le sujet âgé. Ainsi, si les bases de la prise en charge restent les mêmes, il en résulte une adaptation thérapeutique liée à la fragilité et aux comorbidités. Pr Stanislas Bruley des Varannes* prévalence du rGo
du pyrosis est plus faible chez le le sujet âgé. Le rôle prépondérant et des facteurs
sujet âgé que chez des sujets d'âge de la jonction œsogastrique, avec favorisants chez le
plus jeune (par une vraisemblable notamment la survenue des re- sujet âGé
altération de la sensibilité œso- laxations transitoires (RT) du La prévalence du RGO est habi- phagienne) (3, 4).
Sphincter Inférieur de l'œsophage tuellement établie sur des cri- De même les données épidémio- (SIO) est désormais bien éta- tères de symptômes typiques et logiques concernant l'œsophagite bli. Cependant, l'effet propre du relativement spécifiques, princi- endoscopique et l'endobrachyœ- vieillissement sur la survenue et la palement le pyrosis et les régur- sophage (EBO) ne montrent pas fréquence des RTSIO n'est pas do- gitations. Dans ces conditions la toutes une prévalence plus élevée cumenté, mais plusieurs facteurs prévalence du RGO chez le sujet avec l'âge. En réalité c'est surtout parfois associés à l'âge peuvent in- de plus de 65 ans n'est pas systé- la sévérité des grades d'œsopha- tervenir. Notamment le surpoids matiquement plus élevée que celle gite ou la hauteur de l'EBO qui facilite leur survenue ainsi que des sujets plus jeunes, et se situe augmentent assez nettement avec tous les facteurs contribuant à ac- autour de 20 % dans plusieurs l'âge (4). Cependant, une étude a croître la pression abdominale. De études nord-américaines. En réa- montré que dans des conditions de même, une possible dysfonction lité ces enquêtes sous-estiment comorbidités majoritairement ob- de la relaxation de l'estomac proxi- vraisemblablement la maladie. servées chez des sujets âgés, (ali- mal et/ou un ralentissement de la En effet lorsqu'on considère des tement prolongé, affections dégé- vidange gastrique peuvent en aug- patients ayant une œsophagite nératives neurovasculaires…), les menter la fréquence de survenue. endoscopique, lésion hautement prévalences du RGO et de l'œso- L'hypotonie du SIO peut aussi être spécifique du RGO, la prévalence phagite étaient élevées, respecti- en cause et favoriser des reflux vement 48 et 69 % (5).
passifs liés à une trop grande fai- Le RGO est lié à plusieurs dysfonc- blesse de la barrière. L'hypotonie tionnements dont certains peu- du SIO peut être favorisée par la * Institut des maladies de l'appareil digestif (IMAD), CHU de Nantes vent être encore plus altérés chez prise de certains médicaments et Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118
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notamment les myorelaxants, les pour de nouveaux reflux réalisant jets de moins de 65 ans (8). La plus benzodiazépines, neuroleptiques, des phénomènes de reflux à répé- grande prévalence d'un EBO chez les broncho-dilatateurs et surtout tition. Chez le sujet âgé la hernie ces patients pourrait aussi contri- les médicaments cardiaques ayant hiatale est plus fréquente, et plu- buer à cette moindre sensibilité un rôle sur la fibre musculaire lisse sieurs études ont montré l'aug- (anticalcique et dérivé nitré). Le mentation de sa prévalence avec rôle des AINS non sélectifs reste l'âge. Surtout elle peut être de plus SpécificitéS cliniqueS
controversé mais certaines études grande taille, parfois mixte (roule- et complicationS du RGo
suggèrent qu'ils pourraient aug- ment – glissement) et contribuer du Sujet âGé
menter le risque d'œsophagite aux moins bonnes réponses théra- Pour de nombreuses raisons (voir voire de sténose. Il faut également plus haut), la symptomatologie du RGO chez le sujet âgé est moins souvent typique que chez le sujet Deux facteurs semblent jouer un rôle plus jeune. La figure 1 objective la ré-
important que chez le sujet plus jeune : duction de prévalence du pyrosis la hernie hiatale et la modification à partir de 40 ans alors que l'on de la sensibilité œsophagienne.
remarque une augmentation de la prévalence des formes avec œso- phagite avec l'âge (3). Les pertur- noter la relative altération du pé- l'altéRation de la SenSibilité
bations de la sensibilité viscérale ristaltisme œsophagien avec l'âge mais également l'altération des (6) qui contribue à allonger la clai- Elle s'inscrit vraisemblablement mécanismes de défense muqueuse rance acide de l'œsophage. Chez le dans un phénomène plus large pourraient être en cause dans ces sujet âgé, la clairance peut égale- de diminution progressive de la évolutions croisées en fonction de ment être altérée par la réduction sensibilité viscérale avec l'âge. Au de la sécrétion salivaire et de sa niveau œsophagien, la sensibi- Ces caractéristiques expliquent concentration en bicarbonates (7).
lité à l'acide, mais également aux aussi la plus grande fréquence des Deux facteurs sont à considérer stimuli mécaniques (distension), complications du RGO chez le su- plus particulièrement chez le sujet est diminuée avec l'âge. Ainsi en jet âgé. En particulier, et même si âgé car ils semblent jouer un rôle réponse à une perfusion intra- elles sont plus rares, depuis l'uti- plus important que chez le sujet œsophagienne d'acide, le délai de lisation large des IPP, les sténoses plus jeune : la hernie hiatale et la survenue d'un symptôme est net- œsophagiennes sont plus fré- modification de la sensibilité œso- tement plus long chez le sujet de quentes chez le sujet âgé. De même plus de 65 ans par rapport aux su- si les hémorragies sont rares au la heRnie hiatale
En dissociant le sphincter propre de l'œsophage (SIO) de son en- vironnement naturel, l'orifice diaphragmatique et notamment Œsophagite sévère¹ le pilier droit du diaphragme, la hernie discale favorise le RGO, et surtout peut accentuer sa sévérité. Pyrosis sévère² Il a notamment été bien montré qu'elle est à l'origine d'un allonge- (1) Grade C et D - Los Angeles ment de la clairance acide et donc (2)Invalidant - activités quotidiennes et sommeil d'un prolongement du temps de contact du liquide de reflux avec la muqueuse œsophagienne. De plus la hernie hiatale "trappe" le reflux Johnson et fennerty. Gastroenterology 2004 ; 126:660-4 dans la poche herniaire, qui est figure 1 - avec l'âge, la prévalence de l'œsophagite augmente alors que celle du pyro-
alors plus facilement disponible sis diminue.
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Le refLUx gAstro-œsopHAgIeN CHez Le sUjet âgé figure 3 – aspect d'œsophagite en
néoplasique digestive. Lorsqu'un Zimmerman et al . Sc J Gastroenterol 1997 ; 32 : 906-9 EBO est mis en évidence, une sur- veillance endoscopique régulière figure 2 – l'œsophagie : une cause fréquente d'hémorragie digestive du sujet âgé.
avec biopsies œsophagiennes étagées est habituellement justi- cours de l'œsophagite de reflux, les manifestations ORL (enroue- fiée  ; cependant cette stratégie et elles semblent relativement plus ment, hemmage, gêne pharyn- le rythme de surveillance devront fréquentes chez les patients plus gée…) mal comprises et sans cause être discutés selon le terrain et âgés et notamment après 80 ans objective après un bilan ORL font les possibilités thérapeutiques (Fig. 2) (9). Parfois sévères, elles
soulever le problème d'un pos- envisageables en cas de mise en surviennent plus souvent dans sible RGO et parfois même sont à évidence d'une dysplasie de haut un contexte de comorbidités et l'origine de traitements d'épreuve. grade. Les conditions de réalisa- de cothérapies. Enfin, il faut être Enfin les douleurs thoraciques tion de la fibroscopie doivent aussi particulièrement vigilant dans un lorsqu'une cause coronarienne a être discutées en fonction des co- contexte d'EBO et rechercher la été exclue ou est insuffisante pour morbidités, mais une anesthésie survenue d'un adénocarcinome expliquer la gêne sont également générale peut le plus souvent être de l'œsophage. Cependant cette à l'origine de diagnostics "pos- évitée. Désormais, l'arrêt des an- recherche dans le cadre d'une sur- sibles" de RGO.
tiagrégants n'est plus nécessaire veillance, principalement endos- copique, n'est justifiée que si un traitement peut être supporté par Surtout, les manifestations extra-digestives du RGO sont plus fréquentes chez le sujet âgé.
Surtout, les manifestations extra- digestives du RGO sont plus fré- explorations du rGo
même si l'on envisage de réaliser quentes chez le sujet âgé.
chez le sujet âGé
Souvent difficiles à distinguer des D'une manière générale, l'endos- comorbidités propres, le RGO est copie haute est le maître examen Chez le sujet âgé, la manométrie souvent évoqué devant des mani- et le seul moyen de savoir s'il œsophagienne permet de bien festations restant inexpliquées. existe ou non une œsophagite et/ caractériser la motricité œso- En particulier les manifestations ou un EBO (Fig. 3). L'intérêt de la
phagienne et d'objectiver d'éven- respiratoires (toux, épisodes dys- mise en évidence de tels aspects tuelles anomalies motrices œso- pnéiques inexpliqués, manifes- est lié à leur grande spécificité et phagiennes assez fréquentes à cet tations asthmatiformes…), bien donc à une certitude diagnostique âge. Les conditions actuelles de que fréquentes à cet âge et non sans besoin d'autres explorations. sa réalisation en haute résolution spécifiques, soulèvent souvent le Surtout compte tenu de l'âge, l'in- permettent de définir beaucoup problème d'un possible RGO, res- térêt de la fibroscopie œso-gastro- plus précisément les troubles et ponsable ou aggravant. Egalement duodénale est d'écarter une lésion notamment les différents types Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118
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d'hypomotricité et d'hypopéris- taltisme. La manométrie permet aussi dans certains tableaux de rectifier le diagnostic (notamment en cas de régurgitations prédo- % time pH < 4) minantes) et de diagnostiquer un trouble moteur sévère primitif ou secondaire de l'œsophage (achala- on multivariate regression sie ou maladie des spasmes diffus de l'œsophage par exemple) (10).
Enfin dans certains cas, le recours Esophageal acid e à la pH-métrie œsophagienne < 30 yrs 30 - 39 yrs 40 - 49 yrs 60 - 69 yrs > 70 yrs Âge ou mieux à la pH-impédance- Lee J. et al. Clin Gastroenterol hepatol. 2007;5:1392-8 métrie sur 24 heures permet de documenter et d'expliquer cer- figure 4 – l'exposition acide de l'œsophage augmente avec l'âge.
tains symptômes persistants sous traitement. L'avantage de la pH- IPP. Cependant ces évènements construites pour évaluer spécifi- impédancemétrie par rapport à indésirables sont assez peu fré- quement ce risque. Ce risque peut la pH-métrie est de permettre quents (< 10 %) et généralement être à discuter chez des patients d'objectiver des reflux même non de faible intensité ou transitoires, ayant eu des apports prolongés acides (invisibles en pH-métrie) et nécessitent rarement une adap- à fortes doses et à fort risque de fréquents lorsque l'enregistre- tation du traitement. chute et/ou avec une ostéoporose ment est réalisé sous traitement Ces dernières années, l'attention documentée (13). Dans ces cir- (11) (Fig. 4). Ces deux examens sont
a été attirée sur des risques à long constances il peut être proposé à discuter en fonction de l'état cé- terme liés à une inhibition sécré- d'avoir une supplémentation cal- rébral et clinique du patient.
toire prolongée. En particulier le cique et/ou des biphosphonates. risque de diarrhée secondaire aux Egalement dans certaines études, antibiotiques, et en particulier de le risque de malabsorption de la colite à clostridium difficile, se- vitamine B12 serait un peu plus thérapeutiques du
rait doublé chez les patients ayant élevé chez les patients recevant un traitement du rGo
un traitement par IPP. Ainsi s'il traitement par IPP.
chez le sujet âGé
convient donc d'être plus vigilant chez les malades recevant simul- leS inteRactionS
tanément un traitement antibio- Même s'il ne s'agit pas d'une
tique et un IPP, actuellement il approche étio-pathogénique,
n'y a pas de recommandation of- Il s'agit du problème le plus impor- le traitement du RGO reste do-
ficielle limitant cette association. tant soulevé ces dernières années.
miné par l'inhibition de la sé-
De plus une étude récente vient de Si les interactions médicamen- crétion gastrique acide à l'aide
montrer que la pullulation micro- teuses potentielles apparaissent des antisécrétoires, anti-H2 et
bienne dans le tube digestif n'était globalement faibles, certaines surtout IPP. Même chez le sujet
pas réellement accrue chez les pa- études chez des malades recevant âgé, ces traitements sont d'une
tients prenant des antisécrétoires un antiagrégant plaquettaire ont grande sécurité avec un rap-
au long cours (12).
tout de même montré un taux de port bénéfice/risque très favo-
mortalité par évènement cardio- L'inhibition sécrétoire pourrait vasculaire plus élevé chez ceux aussi modifier les capacités d'ab- qui recevaient également un trai- Des troubles du transit-diarrhée sorption de certains nutriments, tement par IPP. En fait ces études ou constipation, des douleurs et notamment influer sur le risque sont hétérogènes et les résultats abdominales ou des céphalées de fracture par modification de des études (pour la plupart rétros- sont les évènements indésirables l'absorption du calcium. Cepen- pectives) sont assez contradic- les plus fréquemment rapportés dant les résultats sont contradic- conjointement à l'utilisation des toires, les études n'ayant pas été L'interaction passe vraisembla- Repères en Gériatrie • Mai 2012 • vol. 14 • numéro 118
Le refLUx gAstro-œsopHAgIeN CHez Le sUjet âgé blement par une interaction entre un métabolisme enzymatique un lorsqu'elle a une composante par l'IPP et le clopidogrel du fait d'une peu différent, et sollicitant moins inhibition d'enzymes du cyto- les enzymes impliqués dans l'acti- chrome P450 (CYP450) qui sont vation du clopidogrel (14). En at- Dans ces circonstances, il est im- nécessaires à la formation de son tendant les résultats de ces études, portant de réaliser auparavant métabolite actif. Plusieurs études, la société française de gastro-enté- une manométrie œsophagienne à l'aide de test in vitro (index de rologie préconise, du fait de la de- idéalement en haute résolution à réactivité plaquettaire), ont mon- mi-vie de chaque médicament, de la recherche d'anomalies motrices tré une moindre inhibition de prendre antiagrégant et IPP à 12 h sévères de l'œsophage qui peuvent l'agrégation plaquettaire en pré- faire rediscuter l'indication.
sence de certains IPP. En réalité Enfin, dans le futur, certaines ap- l'interaction pourrait être diffé- la chiRuRGie anti-Reflux ?
proches instrumentales peren- rente selon les IPP car ils n'ont Comme chez la majorité des pa- doscopiques pourront peut-être pas tous les mêmes voies méta- tients ayant un RGO, la chirurgie compléter un traitement médical boliques, certains utilisant moins anti-reflux doit rester limitée, insuffisant (procédure Esophyx®, nettement la voie du CYP450. d'autant qu'une étude récente a traitement radio-fréquence du bas Quoi qu'il en soit actuellement montré qu'à long terme les résul- l'attitude doit donc être prudente, tats du traitement médical au long faire discuter les associations IPP cours étaient sensiblement équi- – clopidogrel, et faire mettre en valents avec une moindre morbi- Conflit d'intérêts : balance le risque d'accidents hé- Le Pr Stanislas Bruley des Varannes a été morragiques digestifs et le risque Cependant, la chirurgie anti-re- consultant pour Janssen-Cilag et a reçu d'accidents cardiovasculaires se- flux avec abord laparoscopique des honoraires d'Astra-Zeneca.
condaires à une moindre efficacité peut avoir une place chez le sujet de l'antiagrégant plaquettaire (14). âgé, notamment chez les patients De nouvelles études prospectives ayant des régurgitations prédomi- devront confirmer que ces interac- nantes mal contrôlées par les IPP, mots-clés :
tions médicamenteuses seraient et aussi lorsqu'il existe une hernie reflux gastro-œsophagien,
moindres avec certains IPP ayant hiatale importante notamment Œsophagite, sujet âgé, antisécrétoire
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Source: http://geriatries.fr/files/2012/05/GE118_P158A159_COR.pdf