Swisstransplant.org

PRISE EN CHARGE DU DONNEUR
PÉDIATRIQUE
Recommandations concernant
La prise en charge et le monitoring des donneurs d'organes
pédiatriques en néonatologie et dans les services de soins
intensifs pédiatriques
Version 3.0 / Avril 2014 Copyright Swisstransplant / CNDO
All rights reserved. No parts of the Swiss Donation Pathway or associated materials may be reproduced, transmitted or transcr ibed
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TABLE DES MATIÈRES RÉSUMÉ
2. DÉBUT DU TRAITEMENT DU DONNEUR 3. MESURES D'URGENCE À PRENDRE DURANT LE TRAITEMENT DU DONNEUR D'ORGANES DÉBUT DU TRAITEMENT DU DONNEUR 4. FIN DU TRAITEMENT DU DONNEUR RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT DU DONNEUR
2. TESTS DE LABORATOIRE STANDARD 3. TESTS DE LABORATOIRE SPÉCIFIQUES AU PRÉLÈVEMENT D'ORGANES 4. HÉMODYNAMIQUE 5. VENTILATION MÉCANIQUE 9. DIABÈTE INSIPIDE 11. AUTRES ÉLECTROLYTES 12. TEMPÉRATURE CORPORELLE 14. CORTICOSTÉROÏDES 15. TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE 1. GROUPE DE TRAVAIL 2. GROUPE D‘EXPERTS CHANGEMENTS



Les guides pratiques et les recommandations du Swiss Donation Pathway font partie
d'un programme qualité national pour le processus de don d'organes.
Ils ont été conçus comme outil formateur et éducatif à l'intention du personnel soignant
impliqué dans le processus de don afin de répondre aux exigences de la nouvelle loi sur
la transplantation entrée en vigueur le 1er juillet 2007.
Le programme initié par la Fondation Suisse pour le don d'organes (FSOD) a été repris
par le Comité National pour le Don d'Organes (CNDO) en 2009.
„Prise en charge du donneur pàdiatrique" est l'un des modules du Swiss Donation Path-
way. Ce dernier se base sur l'itinéraire clinique des donneurs potentiels en mort céré-
brale (DBD) et comprend 10 chapitres:
I Détection et annonce des donneurs potentiels
II. Prise en charge des donneurs d'organes adultes: soins intensifs
III. Prise en charge des donneurs d'organes adultes: anesthésiologie
IV. Prise en charge des donneurs pédiatriques
V. Prise en charge des proches et communication
VI. Prélèvement d‘organes et de tissus
VII. Communication et soutien du personnel soignant
VIII. Coordination du processus de don d‘organes
IX. Exigences standard minimales
X. L'organisation des transports
Le Swiss Donation Pathway est un projet commun du CNDO/Swisstransplant et de la
Société Suisse de Médecine Intensive Suisse (SSMI). Les recommandations ont été
validées par un groupe d'experts de la Société Suisse de Médecine Intensive.
Pour faciliter la lecture du document, seule la forme masculine est utilisée, le genre fé-
minin étant, bien entendu, inclue dans cette forme.
Les directives et les recommandations concernant la prise en charge du donneur d'organes pédiatrique après mort cérébrale (DBD) s'adressent au personnel médical des services de soins intensifs en Suisse. L'objectif est de minimiser la perte de donneurs d'organes liée à une prise en charge inadéquate ainsi d'accroître la quantité et la qualité des organes. DÉBUT DU TRAITEMENT DU DONNEUR Le traitement du donneur d'organes potentiel commence après le constat de mort céré-brale, selon les recommandations de l'académie suisse des sciences médicales (ASSM). Des mesures médicales destinées à la conservation des organes peuvent être intro-duites si le patient ou ses proches se sont exprimés en faveur du don d'organes (carte de donneur, consentement des proches ou d'un représentant légal), quand il a été déci-dé d'arrêter les traitements vitaux et qu'il y a une forte probabilité de survenance de la mort. Selon la formulation de l'Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM), chez les patients dont le pronostic est sans issue, ce n'est plus la préservation de la vie ou son rétablissement qui se trouvent en premier plan, mais l'intérêt de «mourir dans la dignité». Basé sur cette interprétation, l'introduction de mesures médicales préliminaires desti-nées à la conservation des organes est acceptable. 3 MESURES D'URGENCE À PRENDRE DURANT LE TRAITEMENT DU DONNEUR En cas d'arrêt cardiaque d'un patient en état de mort cérébrale pendant la prise en charge du donneur d'organes, il est recommandé de procéder d'urgence aux mesures suivantes: réanimation, défibrillation et massage cardiaque. Remarque: les directives de l'Académie Suisse des Sciences Médicales n'abordent pas ce sujet. 4 FIN DU TRAITEMENT DU DONNEUR D'ORGANES Le monitoring et la prise en charge du donneur d'organes se terminent par le clampage de l'aorte et le prélèvement des organes thoraciques. C RECOMMANDATIONS PAR ÉTAPES POUR LE TRAITEMENT DU DONNEUR Une perfusion adéquate des organes constitue l'objectif thérapeutique le plus important après le diagnostic de mort cérébrale. Cet objectif ne peut être atteint que par le maintien du système cardiovasculaire, respiratoire et métabolique. La perte des fonctions neurologiques chez le donneur suppose une surveillance stan-dardisée des fonctions vitales, de la perfusion des organes et de l'échange gazeux.  Surveillance et enregistrement continus de l'ECG  Pulsoxymétrie  Mesure de la température centrale et périphérique  Enregistrement régulier des paramètres ventilatoires; enregistrements supplémentaires en cas de modifications  Documenter le volume courant (en cas de ventilation par pression)  Surveillance du CO2 transcutané ou exhalé  RX du thorax en cas de nécessité  Mesure invasive de la pression artérielle  Surveillance éventuelle du débit cardiaque (p. ex. au moyen du système PiCCO)  Surveillance continue de la PVC (y compris courbe)  Surveillance continue de l'ECG, et ECG à 12 dérivati ons tous les jours  Contrôler l'élimination d'urine par cathéter permanent toutes les heures  Mesurer le temps de remplissage capillaire toutes les 2 heures  Échocardiographie quotidienne, si nécessaire  Saturation veineuse centrale toutes les 6 heures ; recueillir le sang aussi près que possible de l'oreillette droite  Effectuer une analyse des gaz du sang artériel (y compris lactate) toutes les 4h  Possibilité de N(ear) I(nfra) R(ed) S(pectroscopy) dans la région rénale
TESTS DE LABORATOIRE STANDARD (UNIQUEMENT POUR LA PRISE EN CHARGE DU DONNEUR)  Groupe sanguin (ABO et typisation rhésus)  Analyse du sang artériel toutes les 4-6 heures si les valeurs sont comprises dans la  Électrolytes (Na, K, Cl, Ca) toutes les 4-6 heures en cas de valeurs stables, si non toutes les 2-4 heures (p. ex. à cause d'un diabète insipide)  Créatinine, urée une fois par jour  Mg, phosphate, LDH, y-GT, Phos. alc., CK, CK-MB, amylase, lipase, protéines totales, albumine, ASAT, ALAT, bilirubine directe et indirecte, ammoniaque, CRP, une fois si résultat normal  Glycémie toutes les 4-6 heures en cas de valeurs stables; toutes les 2-4 heures en cas d'hyperglycémie  Lactate toutes les 4-6 heures en cas de valeurs stables; toutes les 2-4 heures en cas de valeurs élevées  Troponine tous les jours  Osmolalité sérique tous les jours ; toutes les 12 heures en cas de diabète insipide  Hémoglobine, leucocytes tous les jours en cas de valeurs stables ; éventuellement toutes les 6-12 heures en cas d'hémorragie active Coagulation : INR, PTT, temps de prothrombine tous les jours en cas de valeurs stables  Analyse d'urine (spot et sédiment) une fois si résultat normal  Microbiologie : en cas de suspicion d'une infection, procéder à une culture par exemple à partir du sang, d'urine et des sécrétions trachéales. En cas de suspicion d'une infection virale, effectuer un prélèvement naso-pharyngé en plus 3 TESTS DE LABORATOIRE SPÉCIFIQUES AU PRÉLÈVEMENT D'ORGANES Procéder à la typisation HLA et à la virologie avant l'administrationx de produits sanguins  Typisation HLA (dans les centres de références)  Sérologie: VIH, hépatites B et C, CMV, toxoplasmose, EBV, HTLV 1 et 2, herpès simplex et herpès zoster, TPHA Le maintien d'une pression artérielle adéquate est crucial pour la perfusion des organes. Les valeurs minimales suivantes sont recommandées pour les enfants. PA systolique (mmHg) 50 – 60 – 65 Signes d'une perfusion adéquate des organes  Extrémités chaudes et un temps de remplissage capillaire satisfaisant  Valeurs de lactate incluses dans l'intervalle de référence  Élimination normale de l'urine (1-3 ml/kg/h)  Saturation veineuse centrale > 70%  Fréquence cardiaque dans la norme avec température corporelle normale Des contrôles prudents et réguliers du statut volémique intravasculaire sont très impor-tants pour garantir une perfusion optimale des organes avec un minimum de vasopres-seurs.La meilleure surveillance se fait par le biais de la PVC. PVC 8-12 mmHg (tolérer d'éventuelles valeurs plus basses si les valeurs de perfusion d'organes sont suffisantes).  Cristalloïdes (NaCl 0,9%, Ringer lactate) sauf si:  Hc < 30%: concentré erythrocytaire  Fibrinogène < 1g/l: FFP, sauf hyperfibrinolyse  Plaquettes <10g/l: concentré de plaquettes  Diurétiques (p.ex. furosémide) Si les objectifs de la perfusion d'organes ne sont pas atteints:
 Exclure d'éventuels chocs de type obstructif (pneumothorax sous tension, embolie pulmonaire et épanchement péricardique  Contrôler la fonction cardiaque par :  Examen clinique (remplissage capillaire, taille du foie, extrémités chaudes)  Échocardiographie ; en fonction du résultat, envisager une éventuelle assistance cardiaque  Saturation veineuse centrale ou mixte (taux d'extraction d'O2 accru)  Mesurer éventuellement le débit cardiaque et/ou la résistance vasculaire GESTION D'UNE MAUVAISE PERFUSION D'ORGANES EN RAISON D'UNE DÉCOMPENSATION CARDIAQUE Mauvaise fonction ventriculaire, pression artérielle normale, à traiter avec: Milrinone (0,5-1 mcg/kg/min) et/ou dobutamine (2,5-5 mcg/kg/min) Mauvaise fonction ventriculaire, pression artérielle accrue, à traiter avec: Milrinone et nitroprussiate de sodium (0,5-1 mcg/kg/min) ; voir point 4.3 Hypotension et décompensation ventriculaire à traiter avec: Adrénaline (0,1-1 mcg/kg/min) et milrinone (0,5-1 mcg/kg/min) (Réserve: l'élévation du débit cardiaque lors d'une fréquence cardiaque >160-170/ min augmente également les besoins en oxygène du myocarde. Vérifier que tous les médicaments cardiodépresseurs ont été arrêtés et que le patient est normotherme.) En cas d'échec des mesures mentionnées ci-dessus, envisager: soit une substitution du T3 (0,05 mcg/kg/h). Si l'hypotension est dûe à une vasoplegie, avec:  Fréquence cardiaque accrue, extrémités chaudes  Maintien de la fonction ventriculaire pendant l'échocardiographie  Saturation veineuse centrale et mixte normale ou accrue Traitement en cas de vasoplegie Autres mesures de support Optimiser le statut volémique Envisager le traitement par hydrocortisone (3× 2-5 mg/kg/jour) Noradrénaline 0,1 mcg/kg/min : jusqu'à 2 Envisager T3 comme mentionné ci-dessus mcg/kg/min peuvent être nécessaires Rescue : arginine-vasopressine 2-5 (choix en cas de diabète insipide) VÉRIFICATION: PERFUSION ADÉQUATE DES ORGANES ET PRESSION ARTÉRIELLE SUFFISANTE Echocardiographie exclut;  Pneumothorax  Embolie pulmonaire  Épanchement/ tamponnade péricardique Support volémique  Cristalloïdes Concentré Erythroc.(hémorragie, Hc < TC (plaquettes < 10'000/μI) Problématique cardiaque ou distributive ? (clinique, ECHO, saturation veineuse Support cardiaque  Milrinone, stimulation β Insuffisance cardiaque  Envisager T3  Pre- et Afterload optimal? Support en cas de problématique distributive  Statut volémique optimisé  Stimulation α1 (noradrenaline)  Vasopressine (pitressine)  Envisager le traitement par hydrocortisone  Envisager T3 Algorithme pour le traitement d'une perfusion d'organes insuffisante AITEMENT DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE Hypertension artérielle avec normocardie  Nitroprussiate de sodium (0,5-1 mcg/kg/min)  Alternatives:  Phentolamine (0,2 – 1mcg/kg/min)  Clonidine (0,5 – 2mcg/kg/h) Hypertension artérielle avec tachycardie  Clonidine (0,5 – 2mcg/kg/h) moins d'effets secondaires cardiodépresseurs que  Esmolol (25 – 150mcg/kg/min)  En cas de rythme sinusal bradycardique : vérifier la température corporelle, les électro- lytes et les médicaments administrés (esmolol ou clonidine)  Envisager une perfusion continue de dobutamine 5 mcg/kg/min ou d'orciprénaline (0,1  En présence d'un bloc AV compl et (3e degré), pacing externe ou pacemaker transvei- neux provisoire pendant l'administration temporaire d'orciprénaline Tachyarhythmies  Vérifier la température corporelle, l'oxygénation et les électrolytes  Envisager une cardioversion  Début avec un bolus d'amiodarone (5 mg/kg en bolus pendant une heure), puis 15-20 mg/kg/jour (10-15 mcg/kg/min) en perfusion continue 5 VENTILATION MÉCANIQUE  Intubation orale ou nasale, tube avec ballonet  Aspiration endotrachéale avec système d'aspiration ouvert ou fermé, selon l'indication (sécrétion ou désoxygénation). Attention: limiter l'aspiration au minimum afin d'éviter de blesser la trachée.  La ventilation protective doit être appliquée:  Pression positive en fin d'expiration (PEEP, minimum 5 cmH2O; supérieure en cas de pneumopathie)  Petit volume courant (VT 6 ml/kg; peut être supérieur en l'absence de pneumopa- thie  Temps d'inspiration diminué afin de laisser le flow inspiratoire atteindre 0. Exception: une augmentation du temps d'inspiration est nécessaire afin d'assurer l'oxygénation  La pression de plateau doit être ≤ 30 cmH 20. Si des pressions plus élevées sont nécessaires, une respiration artificielle à haute fréquence doit être envisagée  La respiration artificielle à haute fréquence peut s'appliquer de la manière suivante:  Nouveau-nés: 15 Hz; nourrissons et enfants: 12 Hz; enfants et adolescents: 12-9 Hz ; réduire la fréquence pour augmenter l'expiration de CO2  MAP (pression moyenne des voies respiratoires): commencer avec 2-5 cmH20 de plus que la MAP sous respiration artificielle conventionnelle  Amplitude de la pression: suffisamment élevée pour assurer une secousse du thorax; ajustements selon la gazometrie  L'hypercapnie permissive (pH > 7,25 constant) et hypoxémie (Sa02 > 85%) permissives évitent une éventuelle lésion pulmonaire associée aux machines et la toxicité d'oxygène Chez les patients ayant un besoin d'oxygène élevé ou désaturent: effectuer une ma-noeuvre de recrutement (augmenter la MAP, augmenter la PEEP) jusqu'à l'amélioration de l'oxygénation (la valeur maximale peut varier d'un patient à l'autre). Ensuite, réduire progressivement la MAP ou la PEEP jusqu'à 2 cmH20 au-dessus de la pression de fermeture.  Hémoglobine > 70 g/l (hématocrite > 25%) chez les patients stables (aucun besoin augmenté de support inotrope et aucun besoin de remplissage au cours des deux dernières heures)  Viser des valeurs Hb/Hc plus élevées chez les patients instables ou cyanotiques ou chez les patients atteints d'hémoglobinopathies. (Objectif 100 g/l, controversé)  Concentré érythrocytaire transfusé avec un filtre de 170-260 μm (3 ml/kg augmente l'Hb d'environ 5-10 g/l)  Utiliser des concentrés erythrocytaires deleucocytes. Si possible: donneur CMV négatif pour un receveur CMV négatif  Prélever tous les tubes destinés à la typisation HLA et à la sérologie avant la  Plaquettes > 10 g/l, en l'absence d'hémorragie  Plaquettes > 50 g/l, en cas d'hémorragie  Plaquettes > 100 g/l, en présence d'hémorragie engageant le pronostic vital, en cas d'hémorragie intracrânienne et avant des interventions invasives importantes  Transfusion : 1-2 poches de plaquettes par 10 kg (6 poches au maximum) avec un filtre de 80-170 μm (regroupement ; chez un receveur multitransfusé avec des donneurs individuels dont les anticorps sont compatibles).  Prélever tous les tubes destinés à la typisation HLA et à la sérologie avant la INR: < 2,0 en présence d'hémorragie ou avant des interventions invasives importantes INTERVENTIONS  Contrôler l'INR régulièrement en l'absence d'hémorragie, sans transfusion (aucune étude documentée n'a prouvé la relation entre une augmentation de l'INR et des hémorragies spontanées).  En cas d'augmentation de l'I NR, administrer de la vitamine K à raison de 0,3 mg/kg i.v. (au maximum 10 mg toutes les 6-24 heures).  Transfusion de PFC 10-15 ml/kg jusqu'à l'arrêt de l'hémorragie (pas dans le but de normaliser l'INR) ; idéalement compatible ABO. Compatibilité cross-match ou rhésus  Si l'administration de PFC est contre -indiquée ou si l'hémorragie ne cesse pas malgré le PFC: consulter l'hématologue de garde pour déterminer si une utilisation des facteurs est nécessaire (Prothromplex® ou Beriplex®, dose 25 U/kg = 1 ml/kg de facteur VII). Fibrinogène: >1g/l INTERVENTIONS  Administration de fibrinogène (Haemocomplettan®) 20-40 mg/kg i.v.  Chlorhydrate de protamine (1 mg/100 U d'héparine ou 0,5/100 U d'héparine, si la dernière dose remonte à plus d'une heure) chez des patients traités par héparine  Une inhibition active de la fibrinolyse, p. ex. acide tranexamique (Cyklokapron®,10-15 mg/kg pendant 8 heures i.v.) 9 DIABÈTE INSIPIDE DIAGNOSTIC (CHEETHAM 2002 & GHIRARDELLO 2007)  Élimination de l'urine > 2 l/m2/jour ou ≥ 4 ml/kg/h pendant deux heures  Sodium serique 145 mmol/l et en augmentation (attention : peut augmenter  Osmolarité serique ≥300 mOsm/l  Osmolarité urinaire ≤300 mOsm/l  Rapport d'osmolarité urine/sérum < 1  Normovolémie  Sodium sérique normal  Osmolarité sérique normale  Gestion aigüe en cas d'hypotension : perfusion continue d'arginine-vasopressine (Pitressin®, t1/2 5-10 min) 1-2 mU/kg/h ou 2-5 U dans 1 l de NaCl 0,9% et remplacer la quantité d'urine en ajoutant 10% à chaque heure  Patient stable : desmopressine (Minirin®, t1/2 8-12 h) par voie nasale 5-10 μg 12-24 heures (pas par kilogramme!) ou 0,5-2 μg dans 1 l de NaCl 0,9% et remplacer la quantité d'urine en ajoutant 10% à chaque heure Sodium sérique: 135-145 mmol/l INTERVENTIONS  Surveiller le poids, l'élimination de l'urine, le sodium sérique et urinaire et  En cas d'hypernatrémie asymptomatique chronique, viser une réduction de  En cas d'hypernatrémie symptomatique aigüe, viser 1,5-2 mmol/l/h  Réduire l'apport en sodium : perfusion, suppléments (p. ex. bicarbonate, phosphate), médicaments et médication i.v.  Contrôler l'osmolarité urinaire (p. ex. hyperglycémie, mannitol)  En cas d'hypovolémie: faire un remplissage (d'abord NaCl 0,9%, puis remplacer par des solutions hypotoniques afin d'obtenir une réduction de sodium)  En cas de diabète insipide: vasopressine et démopressine comme décrit ci-dessus onatrémie chronique, viser une augmentation du sodium de 0,5 mmol/l/h ; en cas d'hyponatrémie symptomatique aigüe: 1,5-2 mmol/l/h (risque de myélinolyse centropontique en cas d'augmentation trop rapide)  Hyponatrémie symptomatique aigüe: donner NaCl 3% 1-3 ml/kg pour augmenter le sodium sérique > 125 mmol/l  Hypovolémie : pour le maintien et la réhydratation, perfuser NaCl 0,9% pendant 48 heures et remplacer les autres pertes liquidiennes  En cas d'hypervolémie ou de symptômes d'hypersécrétion d'ADH (hyponatrémie, normovolémie, sodium urinaire > 20 mmol/l, osmolarité urine/sérum > 1): limiter les apports, envisager des diurétiques. 11 AUTRES ÉLECTROLYTES Maintenir les électrolytes (Ca2+, K+, Mg+ et PO4-) dans l'intervalle de référence. INTERVENTIONS  Substituer les électrolytes si nécessaire. En cas de besoin accru en Ca2+, K+ ou PO4-,envisager une éventuelle hypomagnésémie (même si les valeurs de magnésium sérique sont normales) et, le cas échéant, substituer  Administrer le magnésium et le calcium lentement par voie i.v. pour éviter une
hypotension artérielle et/ou une bradycardie  En cas de transfusion massive (surtout en cas de PFC): substituer le Ca2+ 12 TEMPÉRATURE CORPORELLE 35 – 37,5 °C température centrale  Envisager une couverture chauffante et des perfusions chaudes  Couverture de refroidissement et poches de glace ; mais seulement après exclusion d'une infection Objectif 4-10 mmol/l (chez le nourrisson, autoriser des valeurs plus élevées en raison de l'effet négatif d'une hypoglycémie) INTERVENTIONS  Réduire l'apport en glucose autant que possible et éventuellement commencer une perfusion continue prudente d'insuline  Augmenter l'apport en glucose, envisager des concentrations plus élevées (p. ex. glucose 30 %), selon l'état volémique et électrolytique 14 CORTICOSTÉROÏDES En cas d'instabilité cardiovasculaire, si le patient a besoin de substances inotropes et vasoactives:  Corticostéroïdes à faible dose (envisager un traitement intraveineux par hydrocortisone 1-5 mg/kg, toutes les 6-8 heures)  Aucun test ACTH nécessaire avant l'administration Envisager des corticostéroïdes à haute dose (méthylprednisolone 15 mg/kg par voie intraveineuse) en cas de prélèvement prévu des poumons. 15 TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE Aucun traitement prophylactique. Traiter les infections confirmées ou suspectées con-formément à la pratique habituelle du service.  L'alimentation entérale ou parentérale ainsi que le remplacement des vitamines et des oligoéléments doivent être poursuivis  Envisager une réduction de glucose en cas d'hyperglycémie GROUPE DE TRAVAIL  Dr. med. Thomas Jäcklin  Dr. med. Dietrich Klauwer  Dr. med. Tom Riedel 2 GROUPE D‘EXPERTS  Dr. med. Denis Bachmann  Prof. Dr. med. Bernhard Frey  Dr. med. Damian Hutter  PD Dr. med. Bendicht Wagner Wook K E, Bryan N B et al. Care of the potential organ donor.N Engl J Med 2004;351:2730-9 Munoz R, Vetterly C, Roth SJ, Cruz ED (Eds.). Handbook of Pediatric Cardiovascular Drugs. 1st Edition., 2008. ISBN: 978-1-84628-952-1 Dowd MD, September 2003. Management of pediatric septic shock in the emergency de-partment.pem-database.org Hoeft A, Metzler H, Pasch T (Hrsg.). Monitoring in Anästhesie und Intensivmedizin, 2008 Portman et al. Thyroid hormone regulation of heart metabolism. Thyroid 2008 Feb;18(2):217-25 Critical pathway for the pediatric organ donor http://www.unos.org/docs/Critical_Pathway_Pediatric.pdf Nelson KL. Rogers' textbook of pediatric intensive care (4th). Chapter 15: Organ donation Version originale

Source: https://www.swisstransplant.org/fileadmin/user_upload/Infos_und_Material/Swiss_Donation_Pathway/SPD_modul_4_Bdlg_des_p%C3%A4diatr_Spenders_FR_2014.pdf